Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging

1 Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging Conceptversie: 12-03-2020 Alleen voor eigen gebruik van de project- en adviesgroep leden, ZonMw, V&VN, IQ-Healthcare, betrokkenen bij de commentaarronde en de pilot-implementatie. Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging 2019 Deze Richtlijn is mogelijk gemaakt door: De projectgroep, die tevens de functie van werkgroep had, bestond uit de volgende leden: Wolter Paans, Hanzehogeschool (projectleider) Anja Cremers, NU 91 (tot 20 november 2017) Dieke Feliksdal, NU 91 (vanaf 20 november 2017 tot 1 december 2019) Anneke Francke, Nivel Kim de Groot, Nivel en Thebe Wijkverpleging Renate Kieft, V&VN Lisanne van der Molen, Nictiz Marieke Nanninga, Zorgbelang Groningen Anne Marie Vaalburg, V&VN (tot 15 maart 2019) Met ondersteuning van Petrie Roodbol, Hanzehogeschool, UMCG Mattanja Triemstra, Nivel Jurianne Rendering, juridisch advies In samenwerking met een adviesgroep (zie voor de leden Bijlage 7) Concept- Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging 2020 2 Inhoudsopgave Pagina Hoofdstuk 1: Samenvatting met kernaanbevelingen 4 Hoofdstuk 2.

2 Algemene Inleiding 7 Aanleiding en doel 7 Aard en inhoud van deze Richtlijn 8 Doelgroep 8 Doelgroep populatie 8 Indicatoren, meetinstrumenten en informatiestandaarden 8 Samenvattingskaarten, inclusief cli ntversie 8 Betrokken partijen en aanbieding aan Register 9 Publicatiedatum en herziening 9 Hoofdstuk 3: Modules 10 Module Kwaliteitscriteria en eisen voor Verslaglegging 10 Uitgangsvraag 1: Welke kwaliteitscriteria of eisen zijn er voor de aansluiting van de Verslaglegging bij de fasen van het verpleegkundig proces? 10 Samenvatting van de literatuurstudie uitgangsvraag 1 11 Overwegingen van project- en adviesgroep bij uitgangsvraag 1 11 Verslaglegging van de indicatiestelling 18 Module Eisen of randvoorwaarden voor elektronische Verslaglegging 19 Uitgangsvraag 2: Welke eisen of randvoorwaarden zijn er voor elektronische Verslaglegging door verpleegkundigen en verzorgenden?

3 19 Samenvatting van de literatuurstudie uitgangsvraag 2 20 Overwegingen van project- en adviesgroep bij uitgangsvraag 2 21 Module Inzichtelijk maken van de kwaliteit van de Verslaglegging 24 Uitgangsvraag 3: Hoe kan de kwaliteit van de Verslaglegging inzichtelijk worden gemaakt? 24 Samenvatting literatuurstudie uitgangsvraag 3 24 Overwegingen van project- en adviesgroep bij uitgangsvraag 3 25 Hoofdstuk 4: Wetgeving 26 Wettelijke rechten en plichten bij Verslaglegging 26 Andere wetgeving en belang voor Verslaglegging 28 De inhoud van het dossier 29 Zeggenschap en inzagerecht 29 Bewaartermijn dossiers 30 Vernietigen van dossiers 30 Wijzigen van gegevens 31 Verslaglegging bij vrijheidsbeperkende maatregelen 31 Het elektronisch dossier en NEN-normen 31 Normen en regels van landelijke organisaties 32 Verantwoordelijkheden van het management van zorgorganisaties 33 Concept- Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging 2020 3 Bijlagen 34 Bijlage 1.

4 Het ontwikkeltraject, in aansluiting bij de AQUA-leidraad 34 Bijlage 2: Aanpak en uitkomsten knelpuntanalyse 37 Bijlage 3: Systematisch literatuuronderzoek, met tabellen per uitgangsvraag 39 Bijlage 4: Verantwoording van de werkwijze bij de modules 48 Bijlage 5: Verantwoordelijkheden voor implementatie 49 Bijlage 6: Relevante landelijke en professionele (beleids)ontwikkelingen 50 Bijlage 7: Samenstelling adviesgroep 55 Bijlage 8: Juridische status van deze Richtlijn 56 Bijlage 9: Afkortingen en begrippenlijst 57 Bijlage 10: Samenvattingskaarten voor cli nten en verpleegkundigen en verzorgenden 60 Referenties 64 Concept- Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging 2020 4 Hoofdstuk 1: Samenvatting met kernaanbevelingen De Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging geeft aanbevelingen voor de Verslaglegging in het individuele zorgdossier van de cli nt1 en voor de overdracht.

5 Deze Richtlijn gaat ervan uit dat de overdracht onderdeel is van de Verslaglegging . Uitgangsvragen en aanbevelingen Uitgangsvraag 1: Welke kwaliteitscriteria of eisen zijn er voor de aansluiting van de Verslaglegging bij de fasen van het verpleegkundig proces2? Aanbevelingen: Bespreek met de cli nt de Verslaglegging in alle fasen van het verpleegkundig proces. Bij wilsonbekwame mensen doe je dat met de wettelijke vertegenwoordiger van de cli nt. Ga na met de cli nt of diens wettelijk vertegenwoordiger of het zorgplan aansluit bij de wensen en behoeften van de cli nt. Gebruik voor iedere cli nt een individueel zorgdossier. Betrek familieleden/mantelzorgers bij de Verslaglegging . Dit impliceert dat je hen ook betrekt bij het opstellen van het zorgplan, mits dit aansluit bij de wensen en behoeften van de cli nt. Leg alle fasen van het verpleegkundig proces2 vast in het zorgdossier.

6 Voornoemde aanbevelingen zijn gericht op alle verpleegkundigen en verzorgenden die de zorg aan individuele cli nten documenteren in het zorgdossier. Uitgangsvraag 2: Welke eisen of randvoorwaarden zijn er voor elektronische Verslaglegging door verpleegkundigen en verzorgenden? Aanbevelingen: Kies voor een elektronisch dossier voor je Verslaglegging . Zorg ervoor dat je invloed hebt op de keuze voor of ontwikkeling van een elektronisch dossier voor Verslaglegging dat gebruiksvriendelijk en effici nt is. Gebruik een format42voor Verslaglegging dat relevant is voor de context waarin je werkt. Gebruik eenduidige taal die uitwisselbaar is tussen organisaties en tussen professionals. Dit doe je door de beschikbare informatiestandaarden te gebruiken. Bij het verschijnen van deze Richtlijn is de eOverdracht de enige beschikbare informatiestandaard.

7 De voornoemde aanbevelingen bij uitgangsvraag 2 gaan over eisen of randvoorwaarden voor 1 De term cli nt wordt in deze Richtlijn als overkoepelende term gebruikt voor pati nt, cli nt, zorgvrager, hulpvrager, bewoner, etc. 2 Het verpleegkundig proces omvat de volgende fasen: verzamelen van gegevens: persoonsgegevens en zorggegevens over de gezondheidstoestand en welbevinden; opstellen van een zorgplan, waaronder de beschrijving valt van cli ntproblemen, doelen, interventies; evaluatie van bereikte zorgresultaten en eindevaluatie en eventueel opstellen nieuwe doelen 3 Met een informatiestandaard wordt in dit verband bedoeld: een verzameling landelijk vastgestelde afspraken over taal en de wijze waarop gegevens vastgelegd moeten worden. Deze afspraken moeten ervoor zorgen dat informatie over de zorg voor cli nten op een eenduidige manier digitaal wordt vastgelegd, opgevraagd, gedeeld, uitgewisseld en overgedragen.

8 4 Een format is een thematische indeling voor het ordenen van gegevens. Zo n thematische indeling kan bijvoorbeeld ontleend worden aan een ordeningssysteem, bijvoorbeeld de gezondheidspatronen van Gordon. Concept- Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging 2020 5 elektronische Verslaglegging . Deze aanbevelingen zijn ten eerste gericht op verpleegkundigen en verzorgenden die invloed hebben op keuzes over de inrichting van het elektronisch dossier, zoals leden van een Verpleegkundige of Verzorgende Adviesraad en verpleegkundigen of verzorgenden in managementfuncties. De uiteindelijke keuze voor een elektronisch dossier, formats en informatiestandaarden wordt gemaakt door de werkgever (zorgaanbieder / zorgorganisatie), die verantwoordelijk is voor de beschikbaarheid. Het gebruik ervan valt echter onder de verantwoordelijkheid van de uitvoerende zorgprofessionals.

9 Daarom zijn deze aanbevelingen ook van belang voor uitvoerende verpleegkundigen en verzorgenden. Uitgangsvraag 3: Hoe kan de kwaliteit van de Verslaglegging inzichtelijk worden gemaakt? Aanbeveling: Monitor en evalueer de kwaliteit van de Verslaglegging . Dit doe je door ten minste na te gaan of de cli nt of wettelijk vertegenwoordiger betrokken is geweest, de Verslaglegging een weergave is van alle fasen van het verpleegkundig proces, en of de eOverdracht is gebruikt. Voornoemde aanbeveling bij uitgangsvraag 3 is gericht op alle Verpleegkundige en Verzorgende beroepsbeoefenaren die de Verslaglegging over de individuele cli ntenzorg uitvoeren. Daarbij kan er wel gekozen worden om binnen een team, afdeling of organisatie iemand verantwoordelijk te maken voor systematische monitoring en evaluatie. Uitgangsvraag 4: Wat zegt wetgeving over aspecten die relevant zijn voor Verslaglegging door verpleegkundigen en verzorgenden?

10 Deze uitgangsvraag over wetgeving is relevant voor zowel Verpleegkundige en Verzorgende beroepsbeoefenaren die de Verslaglegging uitvoeren als voor verpleegkundigen en verzorgenden die invloed kunnen uitoefenen op keuzes over de inrichting van het elektronisch dossier, zoals leden van een Verpleegkundige of Verzorgende Adviesraad en verpleegkundigen of verzorgenden in managementfuncties. Wettelijke rechten cli nten De cli nt heeft de volgende wettelijke rechten waar verpleegkundigen en verzorgenden rekening mee moeten houden bij de Verslaglegging : recht op inzage en afschrift van het zorgdossier. recht op het toevoegen van een eigen verklaring aan het zorgdossier. recht op het aanvullen, verbeteren, afschermen en vernietigen van gegevens in het zorgdossier. recht op geheimhouding. recht op informatie over hoe gegevens verwerkt worden.