Síndrome de Prader-Willi

1 71 Reuni n con el expeRtoRev Esp Endocrinol Pediatr 2010; 1 (Suppl) doi: s ndrome de Prader-Willi (SPW) est caracteri-zado por hipoton a, talla baja, hiperfagia, hipogo-nadismo, escoliosis, retraso psicomotor, y altera-ciones del comportamiento(1). Este s ndrome es consecuencia de la p rdida de expresi n de la parte paterna del cromosoma 15q11-q13, causada por deleci n paterna, disom a uniparental materna, alteraci n del imprinting o por translocaci n balan-ceada(2).La disfunci n hipotal mica puede ser la responsa-ble de muchos de los rasgos del SPW ya que entre otros, existe una insuficiente secreci n de hormona de crecimiento (GH), originando un aumento de la masa grasa (MG), disminuci n de la masa magra (MM), talla baja, manos y pies peque os, niveles disminu dos de IGF-I y, finalmente, respuesta positi-va al tratamiento con GH ex cl nica del SPW es cambiante con la edad, exis-tiendo un signo cl nico de vital importancia para su diagn stico temprano: la hipoton a axial neonatal, que siempre no ha de llevar a confirmar o descartar esta entidad.

2 De todas formas, existen unos criterios cl nicos descritos por Holm en 1993(3), y que cumpli-dos ser n ratificados por el estudio se ha demostrado el beneficio de la GH para ni os con SPW, durante pocos a os de seguimiento, las comunicaciones de eficacia y seguridad a largo plazo son muy limitadas(4,5,6). Recientemente, el grupo holand s de trabajo so-bre el SPW ha publicado los resultados de un estudio prospectivo de 4 a os en 55 pacientes con SPW, concluyendo que a la dosis de 1 mg/m2 de GH, mejora la composici n corporal por descenso del % de grasa en SDS y la estabili-zaci n de la MM en SDS, aumenta el per metro cef lico y se normaliza la talla en SDS sin efec-tos adversos(7). En este a o, Carrel publica un estudio comparativo de 21 pacientes con SPW tratados con GH durante 6 a os con otro grupo de 27 pacientes de la misma edad no tratados, com-probando que el grupo tratado presenta menor % de grasas, mayor talla y fuerza muscular y valores m s elevados del HDL colesterol, concluyendo que el tratamiento con GH a pacientes con SPW, con inicio antes de los 2 a os de edad, mejora la com-posici n corporal, la funci n motora, la talla y el perfil lip dico.

3 La magnitud de estos efectos sugiere que el tratamiento a largo plazo, modifica favora-blemente la historia natural del SPW justificando la asunci n de los posibles riesgos del tratamiento(8).El tratamiento del SPW con GH est aprobado en por la FDA en el a o 2000 exclusivamente para la correcci n de la talla baja, en tanto que en Europa, la EMEA la aprob en 2001 adicionalmente para la modificaci n de la composici n n corporal: los primeros resultados de la modificaci n de la composici n corporal con la administraci n de GH fueron comunicados por Lee en 1993(9). Con posterioridad ha habido muchas m s con mayor n mero de pacientes, en estudios aleatorizados y con m s tiempo de se-guimiento(10,11). Como resumen, se puede asegu-rar que la grasa en % disminuye durante el primer a o de tratamiento, no existiendo posteriormente cambios y siendo, tras hasta 6 a os, significati-vamente inferior a los valores basales.

4 La MM en SDS aumenta significativamente en el primer a os de tratamiento, pero vuelve a los valores basales durante el segundo a o no cambiando con poste-rioridad. Es decir: la GH reduce el % de grasa en SDS y estabiliza la MM en SDS, en contraste con lo que ocurre en pacientes con SPW no tratados. Es de gran importancia conocer la evoluci n de estos pacientes cuando se les suspende el tratamiento, con habitual deterioro de su composici n corporal S ndrome de prader -WilliRafael YturriagaServicio de Pediatr a. Hospital Ram n y Cajal. Esp Endocrinol Pediatr 2010; 1 (Suppl) // doi: secundario aumento de peso, todo lo cual obli-ga a considerar la necesidad de tratamiento con la m nima dosis que consiga mantener lo conseguido previamente. De todas formas, es conocido que la GH no influye en el apetito de estos pacientes, y s y mucho, la educaci n ambiental(12).

5 CrecimientoExisten m ltiples comunicaciones que demuestran la eficacia de la GH en el crecimiento de los ni os con SPW(13,14). Con todos estos datos, se puede ase-gurar que la talla en SDS aumenta significativamente durante el tratamiento y que pr cticamente todos al-canzan una talla en rango con sus respectivas tallas gen ticas, aunque en algunos ello no es as por no presentar un correcto pico de velocidad de creci-miento puberal(7). La Edad sea (EO) no se ve afec-tada por la GH. Existe un moderado retraso de la EO en pacientes menores de 5 a os, con tendencia a la normalidad a partir de los 7 a os. Esta peque a aceleraci n de la EO es debida en parte a la t pi-ca adrenarquia que presentan estos pacientes. Por ello, si la EO no se acelera con la GH, la talla adulta normal se conseguir si el tratamiento se inicia va-rios a os antes de la pubertad y el pico de velocidad de crecimiento puberal es optimizado Es llamativo el tener que considerar en ocasiones la suspensi n del tratamiento en pacientes con trastornos del compor-tamiento agresivos ya que con la talla alcanzada es particularmente dif cil su manejo metro cef licoLa mejor a del desarrollo mental y de las funciones psicosociales a corto plazo en pacientes con SPW tratados con GH ha sido comunicada(15)

6 , pudi ndo-se asumir que el demostrado aumento del per me-tro cef lico de estos pacientes , a largo plazo, pue-de tener efectos beneficiosos en estos aspectos, siendo necesarios estudios en este se postul que el tama o de las manos y pies en estos pacientes tratados con GH se norma-lizaba(16), esto ha sido rebatido con posterioridad, tras la demostraci n que el tama o de manos y pies ocurre solamente en el primer a o de tratamiento con peque os cambios posteriores. El crecimien-to de la longitud de la tibia y de la braza en SDS puede continuar durante el segundo a o, pero no despu s, indicando que, el d ficit de GH y factores gen ticos son los responsables de estos signos cl -nicos en el SPW(7).EscoliosisEs definida como una curva de la columna con un ngulo de Cobb mayor de 10 en una radiograf a efectuada en bipedestaci n.

7 La prevalencia de escoliosis en el SPW es alta, siendo del 30% an-tes de los 10 a os de edad y del 80% despu s de esta edad, en comparaci n con la que aparece en la poblaci n general que es del 3% en la edad de la adolescencia. Los pacientes con SPW muestran dos tipos de escoliosis: Con curva larga, t pica en las afectaciones neu-romusculares con hipoton a y que se da en los pa-cientes j venes con SPW. Curva semejante a la escoliosis idiop tica de la adolescencia, en los pacientes mayores con SPW(17). El crecimiento acelerado, de manera espont nea o provocado por la GH ex gena, ha sido asociado con el inicio de la escoliosis y/o la progresi n de la curva escoli tica(18). Cl sicamente, la existencia de escoliosis es considerada como una contraindica-ci n para el tratamiento con GH en pacientes con SPW y de esta manera as aparece en los Crite-rios para la utilizaci n racional de la Hormona de Crecimiento en ni os aprobados el 30 de mayo de 2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo espa ol.

8 Ultimamente, est n apareciendo comunicaciones que no avalan esta teor a y as , el grupo holand s de trabajo en el SPW, refiere los resultados de un estudio multic ntrico, aleatorizado controlado, con 91 pacientes, concluyendo que el tratamiento con GH no tiene efectos adversos en el comienzo de la escoliosis ni en la progresi n de su curva, as como que los niveles basales altos de IGFI en SDS se aso-cian con menor severidad de la escoliosis y que, de esta manera, la escoliosis no debe ser una contrain-dicaci n para el tratamiento con GH en los pacien-tes con SPW(19). Una actitud m s cauta recomienda el grupo japon s tras el estudio de este problema en 101 pacientes, ya que encuentran un deterioro de la escoliosis cuando esta es de doble curva(20). Creemos es necesario que estos pacientes sean atendidos por un equipo multidisciplinar, bien coor-dinados, con frecuentes controles cl nicos y con ello, la absoluta contraindicaci n de la escoliosis para el tratamiento con GH debe ser respiratorios del sue oLos pacientes con SPW tienen mayor tendencia a padecer procesos obstructivos respiratorios, espe-cialmente coincidentes con infecciones respirato-rias.

9 Por otra parte la GH puede producir una hi-pertrofia del tejido adenoideo y amigdalar as como una elevaci n del metabolismo basal con aumento de la demanda de O2, todo lo cual puede ocasionar este tipo de problemas con la temida muerte s bita especialmente en varones muy j venes, menores de 5 a os, y en las primeras seis semanas de inicia-do el tratamiento(12). La existencia de un reflujo gas-troesof gico (RGE) es un factor muy negativo(21).Todos estos aspectos, as como el eventual trata-miento sustitutivo con hormonas sexuales, se dis-cutir n con las personas que acudan. Rafael Yturriaga73 XXXII Congreso de la Sociedad Espa ola de Endocrinolog a Pedi tricaS ndrome de prader -WilliBibliograf a1. prader A, Labhart A, Willi H. Ein syndrome von adipositas, kleinwuchs, kryptorchismus und oligo-phrenie nach myatonieartigem zustand im neuge-borenenaltes.

10 Schweiz Med Wochenschr 1956; 6: Cassidy SB. prader Willi Syndrome. J Med Genet 1997; 34: Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, Hanchett JM, Greenswag LR, Whitman BY et al. prader Willi syn-drome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics 1993; 91: Lindgren AC, Ritz n EM. Five years of growth hormone treatment in children with prader Willi syn-drome. Swedish National Growth Hormone Advisory Group. Acta Paediatr 1999; Suppl 88: Carrel AL, Myers SE, Whitman BY, Allen DB. Benefits of long-term GH therapy in prader Willi syndrome: a 4-year study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Lindgren AC, Lindberg A. Growth hormone treatment completely normalizes adult height and improve body composition in prader Willi syndrome: experience from KIGS (Pfizer International Growth Database), Horm Res 2008; 70: Roderick FA de Lind van Wijngaarden, Elbrich PC Siemensma, Dederieke AM Festen, Barto J Ot-ten, Edgar GAH van Mil, Joost Rotteveel, et al.