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1 SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLIFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIAD ipartimento di OftalmologiaELEMENTI DI SEMEIOTICAProf. ANTONIO ROMANORACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI ED ESAME OBIETTIVO OCULARE La raccolta dei dati anamnestici dovr essere sempre accurata, perch da essi deriva spesso un esatto orientamento diagnostico. Oltre alle notizie relative ai sintomi lamentati dal paziente (localizzazione, modalit di insorgenza, durata) rivestir anche relativo interesse quella familiare, in virt del carattere ereditario di alcune patologie. L esame obiettivo dell occhio si esegue sia attraverso l osservazione diretta delle sue varie parti sia indirettamente, utilizzando apparecchiature spesso complesse che richiedono la collaborazione del personale specializzato.

2 scaricato da L osservazione diretta dell occhio gi consente di rilevare eventuali processi infiammatori e\o proliferativi a carico degli annessi o della congiuntiva. possibile inoltre, con l ausilio di una fonte di luce, verificare la reazione pupillare nonch osservare la regolarit e la consensualit dei movimenti oculari mediante opportune da DELLA REFRAZIONESCHIASCOPIA il metodo pi semplice per l accertamento e la misurazione del valore rifrattivo dell occhio. Non vi necessariamente bisogno di una camera oscura, n della cicloplegia: basta una ridotta illuminazione, con il paziente rilassato che invitato a guardare i caratteri pi grandi di una tavola ottotipica illuminata.

3 L esaminatore si pone davanti al paziente alla distanza di 1 metro e proietta la luce, derivante da una lampada diaframmata posta lateralmente alla testa del paziente stesso, sulla sua pupilla, mediante uno specchio piano, munito di un foro al centro (schiascopio) scaricato da e stecche da schiascopiaOmbre schiascopiche. A)Ombra direttaB)Ombra inversascaricato da ACUIT VISIVA Per acuit visiva si intende la capacit di distinguere nitidamente due simboli sottesi da un determinato angolo visivo. L angolo visivo sotteso dai dettagli caratteristici del simbolo l elemento che ne permette il riconoscimento: tale angolo indicato col nome di angolo di risoluzione; considerata normale un acuit visiva capace di riconoscere un simbolo sotteso da un angolo visivo di 5 ed avente un angolo di risoluzione di 1.

4 V=d/D essendo V l acuit visiva, d la distanza a cui il simbolo stato riconosciuto, D la distanza a cui il simbolo sarebbe stato riconosciuto se l occhio fosse stato da di Snellen (a sx) e tavola ETDRS (a dx) I fattori che influenzano l acuit visiva sono: et ametropie diametro della pupilla luminanza e contrasto dell ottotipo intervallo fra gli ottotipi visione binocularescaricato da DELLA CORNEAOFTALMOMETRIA Gli oftalmometri sono degli apparecchi che misurano la curvatura della porzione centrale della superficie corneale anteriore sfruttando le propriet speculari della superficie anteriore della cornea la quale si comporta come uno specchio da oftalmometro (tipo Javal-Schi tz)

5 Formato da un arco metallico su cui scorrono, manovrate da una vite, due mire luminose di colori complementari, interrotte nella loro parte media lungo un piano orizzontale da una linea scura chiamata linea di dell esaminatore sar quello di affrontare esattamente le immagini delle due mire riflesse dalla cornea del paziente al fine di misurare il raggio di curvatura o potere diottrico della cornea lungo il meridiano esaminato. Mire da BIOMICROSCOPICO Questo esame, ideato da Gullstrand nel 1911, ha raggiunto mediante le apparecchiature oggi in uso un grado elevato di perfezione tecnica. L apparecchio consta di tre parti: una sorgente luminosa molto intensa posta lateralmente all osservatore, la cui luce, diaframmata da una fessura, verr proiettata attraverso un sistema ottica sulla parte da esaminare; un microscopio a piccolo e medio ingrandimento un sistema a mentoniera, su cui verr fissata la testa del a fessurascaricato da CORNEALE COMPUTERIZZATA La topografia corneale consiste nella rappresentazione video degli anelli concentrici che vengono elaborati con un computer per ottenere una rappresentazione matematica quantitativa e qualitativa della superficie corneale.

6 Il computer calcola il potere diottrico ed il raggio di curvatura di migliaia di punti sulla superficie corneale e mappa da DEL CRISTALLINO L esame biomicroscopico di fondamentale importanza per lo studio del cristallino. A tal fine, il biomicroscopio deve essere posto di fronte al paziente e la sorgente luminosa a circa 45 con una fessura molto stretta (0,5 1 mm di larghezza con 7 9 mm di altezza). Messa a fuoco con precisione la struttura in osservazione viene eseguita una scansione dal lato temporale al lato da ottica del cristallino. Si identificano anteriormente la superficie anteriore del cristallino, la corteccia, il nucleo e la capsula da DELLA RETINAESAME OFTALMOSCOPICO Due sono oggi i sistemi di osservazione del fondo dell occhio: l oftalmoscopia ad immagine diritta e quella ad immagine rovesciata.

7 La prima richiede l uso dell oftalmoscopio elettrico a mano: permette di ottenere un immagine nitida del fondo oculare a condizione di correggere l eventuale ametropia del paziente e dell osservatore. La seconda si esegue ponendosi a circa 50 cm dall occhio del paziente in cui sar instillato un midriatico. L osservatore impugner con la mano destra l oftalmoscopio costituito da uno specchio concavo munito di foro al centro; davanti all occhio del paziente, quindi, una lente sferica positiva di 13 14 diottrie. Oggi si utilizza l oftalmoscopio di Schepens. scaricato da di Schepens (a sin) e oftalmoscopio elettrico (a destra) L esame oftalmoscopico pu venire completato con l esame biomicroscopico del fondo oculare che dovr essere eseguito in midriasi, con l ausilio di una lampada a fessura e di lenti accessorie a contatto (lenti di Goldmann) e non a contatto (lente di Volk) scaricato da oculare normaleSENSO CROMATICO Il senso cromatico consiste nella capacit di distinguere correttamente i colori: essi formano lo spettro visibile e sono costituiti da oscillazioni elettromagnetiche caratterizzate da lunghezza d onda e frequenza determinate.

8 Occorre distinguere le anomalie congenite da quelle acquisite. Le prime sono caratterizzate dal fatto che coloro che ne sono l oggetto hanno una capacit discriminativa dei colori pi o meno notevolmente alterata. Vengono distinte in 4 gruppi: low discrimination, tricromasia anormale, discromasie, acromatopsia congenita. Le seconde sono legate ad un alterata visione centrale dei colori, secondaria a lesioni maculari o del fascio papillo da DI ESAME DEL SENSO CROMATICO Anomaloscopio di Nagel: consiste in una spettroscopio compreso in un tubo che possiede tre fessure, attraverso ciascuna delle quali passa della luce di colore diverso, rispettivamente gialla, rossa e Quando un raggio di luce perviene all articolo esterno dei fotorecettori determina, per via chimica, la formazione di potenziali elettrici che, attraverso le cellule bipolari, raggiungono il terzo neurone le cui fibre costituiscono il nervo ottico.

9 Si puo quindi asserire che l elaborazione e la trasmissione di questi impulsi elettrici schematizzata in tre stadi successivi: la formazione dei potenziali retinici la trasmissione intraretinica la propagazione al nervo otticoscaricato da (ERG)Consiste nella registrazione dell'attivit elettrica della retina in risposta a particolari stimoli luminosi, permettendo di valutare in modo distinto la funzionalit dei due diversi tipi di fotorecettori (i coni ed i bastoncelli). Si registrano, in tal modo, i potenziali d azione delle cellule in tale tracciato costituente la risposta globale della retina ad uno stimolo luminoso di determinate (potenziali evocati visivi) Sono la rappresentazione grafica dell'attivit elettrica cerebrale indotta da una breve stimolazione luminosa della retina, ottenuta con l'ausilio di flash o di immagini figurate.

10 La registrazione resa possibile dall'applicazione di alcuni elettrodi a livello del cuoio capelluto (di norma uno posto nella regione occipitale sinistra, uno in quella occipitale destra ed uno posizionato centralmente come elettrodo di riferimento). I PEV forniscono utili e precise informazioni riguardanti la funzione delle vie ottiche e delle aree corticalidi percezione visiva. Inoltre i PEV sono indicati nella valutazione dell'attivit maculare e dei dieci gradi centrali della retina (non danno una risposta massiva di tutta la retina come gli ERG), dal momento che la macula ha a livello della corteccia cerebrale una rappresentazione pi ampia e meno profonda rispetto alla retina periferica.