SERVIÇO DE ESTRANGEIROS E FRONTEIRAS

1 Mod..DR 0009 MINISTERIO DA ADMINISTRA O INTERNA servi O DE ESTRANGEIROS E FRONTEIRAS TERMO DE RESPONSABILIDADE TERM OF RESPONSABILITY TERME DE RESPONSABILIT PROCESSO: |__|__|__|__|__| - |__|__| / |__|__|__| - |__|__| / |__|__|__| 1 IDENTIFICA O DO RESPONSAVEL 1. Apelido/Surname/Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | 2. Nome(s) Pr prio(s) /Given Name(s)/ Pr nom(s) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | 3. Nacionalidade (Pa s)/ Nationality (Country) /Nationalit (Pays) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__| - 4.

2 Local de nascimento / Place of birth / Lieu de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | 5. Data de nascimento/ Date/ of birth/ de naissance: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6 Sexo/Sex/ Sexe: M |__| F|__| 2 RESID NCIA 7. Endere o permanente /Permanent address / Adresse - Rua / Street / Rue: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__| - N / Nbr / N. |__|__|__|__|__| - Andar / Floor / tage: |__|__|__|__|__|__|__| - Localidade/ Location / Localit : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__| - C d.

3 Postal: |__|__|__|__| - |__|__|__| - Telefone /Telephone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Postal Code / Code Postal 3 DOCUMENTO DE IDENTIDADE TIPO PASSAPORTE - - N |__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATA DE EMISS O |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| VALIDADE |__|__| / |__|__| / |__|__| LOCAL DE EMISS O: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__| -VISTO TIPO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|. AUTORIZA O DE PERMAN NCIA. N. |__|__|__|__|__|__|__|__|__| E: TIPO LOCAL EMISS O: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__| V: |__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__| Declara que se responsabiliza pelo cidad o infra identificado no que respeita s condi es de estada em Territ rio nacional, s despesas de afastamento, se necess rio, e ao cumprimento da legisla o em vigor em Portugal.

4 Declares oneself responsible for the following citizen, concerning the conditions of the stay within Portuguese territory, the removal expenses, if applicable, and the observance of the Portuguese legislation. D clare tre responsable du citoyen suivant en ce qui concerne les conditions de s jour sur le territoire portugais, les frais d` loignement, s`il y a lieu, et l`accomplissement de la l gislation en vigueur au Portugal. 8. Apelido/Surname/Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | 9. Nome(s) Pr prio(s) /Given Name(s)/ Pr nom(s) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | 10.

5 Nacionalidade (Pa s)/ Nationality (Country) /Nationalit (Pays) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__| - 11. Local de nascimento / Place of birth / Lieu de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | 12. Data de nascimento/ Date/ of birth/ de naissance: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 13 Sexo/Sex/ Sexe: M |__| F|__| _____, |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| ASSINATURA:_____