SINDROME DE ASPIRACIÓN DE LIQUIDO …

1 S ndrome de aspiraci n de l quido amni tico meconial P gina 1 SINDROME DE ASPIRACI N DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL Marcela del Valle Ogas, Andrea Campos y Susana Ramacciotti Resumen El s ndrome de aspiraci n del l quido amni tico meconial (SALAM) es causado por la inhalaci n de meconio del l quido amni tico dentro del rbol bronquial. Ocurre con mayor frecuencia en reci n nacidos postmaduros y en los peque os para la edad gestacional. Presenta una mortalidad del 4%. La Amnioinfusi n en el intraparto en los embarazos complicados con l quido amni tico meconial mejora perceptiblemente el resultado neonatal, reduce la tasa de ces reas y no aumenta la tasa de endometritis en el posparto. La administraci n de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir el n mero de ni os con fallo respiratorio progresivo que requieran apoyo con oxigenaci n por membrana extracorp rea.

2 La eficacia relativa de otros enfoques de tratamiento, como xido n trico inhalado, ventilaci n l quida, y ventilaci n de alta frecuencia se cuentan dentro de las posibles medidas cuya eficacia a n no ha sido probada. Se realiza una revisi n bibliogr fica sobre el tema documentando los hallazgos encontrados. Palabras clave: meconio asfixia- aspiraci n Indice: p gina 1. Introducci 01 2. Definici 01 3. Epidemiolog 01 4. Composici n del 01 5. 02 6. Cuadro cl 02 7. Diagn 02 8. 02 9. Prevenci 03 10. Discusi 03 11. Bibliograf 04 Servicio de neonatolog a C tedra de Cl nica Pedi trica. Universidad Nacional de c rdoba. Hospital Universitario de Maternidad y neonatolog a Abril 2006 1. INTRODUCCI N El nacimiento en s mismo es un proceso agotador y es posible que los acontecimientos bioqu micos fetales puedan provocar la expulsi n de meconio durante trabajo de parto o despu s de nacimiento.

3 La aspiraci n perinatal de meconio puede resultar o contribuir al s ndrome de la aspiraci n del l quido amni tico meconial (SALAM), representando una de las principales causas de muerte neonatal1. Se realiz la b squeda de referencias bibliogr ficas en Pubmed y Lilacs, se consult material bibliogr fico completo disponible en las bases de datos de Cochrane Library, Scielo, Freemedicaljournals, EBSCO y BJM. Se utilizaron las palabras clave "Meconium Aspiration S ndrome chemically induced", complications" diagnosis" drug therapy" "epidemiology", physiopathology" prevention and control" radiography" Se seleccion el material de 1996 a febrero de 2006, considerando calidad de la evidencia y originalidad. Tambi n se citan trabajos previos que se constituyeron en referentes del tema. 2. Definici n El s ndrome de aspiraci n meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalaci n de meconio del l quido amni tico dentro del rbol bronquial.

4 La aspiraci n puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despu s del parto. Ya desde la antig edad se hab a observado una relaci n entre l quido te ido de meconio y depresi n neonatal2. 3. Epidemiolog a La presencia de l quido amni tico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 por ciento de los partos. El SALAM, asociado a la aspiraci n de meconio en las v as a reas fetales, ocurre en solo el 11% a 5% ciento de estos neonatos3. Este ocurre con mayor frecuencia en reci n nacidos que son postmaduros y peque os para la edad gestacional4. La anomal a en el ritmo de los latidos card acos fetales se asocia a un aumento de 5,4 veces el riesgo de que se presente meconio en el l quido amni tico5. De los infantes que desarrollan SALAM, el 4 por ciento fallece, constituyendo el 2 por ciento de todas las muertes perinatales6.

5 Los reci n nacidos varones tienen una mayor predisposici n a padecerlo5. 4. Composici n del meconio Contiene los inhibidores del surfactante como cidos grasos libres7, bilirrubina8, enzimas9 y alb mina. In vitro, el meconio inhibe el S ndrome de aspiraci n de l quido amni tico meconial P gina 2 surfactante incluso en las concentraciones bajas10. El mecanismo de la inhibici n del surfactante por la alb mina11 y acidos grasos libres12 se deben a interacci n biof sica y a actividad superficial intr nseca. Las enzimas inactivan el surfactante hidrolizando su agente activo, dipalmitoilfosfatidilcolina13 a lisofosfatidilcolina, que inhibe al surfactante14. 5. Fisiopatogenia La expulsi n del meconio en tero ocurre principalmente en situaciones de estr s fetal o de madurez fetal avanzada. La hipoxia puede estimular actividad colonica, dando por resultado el paso del meconio, y tambi n puede estimular los movimientos de jadeo fetales que dan lugar a la aspiraci n del meconio.

6 Cuando el feto comienza a respirar las part culas de meconio obstruyen mec nicamente las v as a reas peque as. La neumonitis qu mica que causa, inhibe la funci n del surfactante, y la inflamaci n del tejido pulmonar contribuye a empeorar la obstrucci n de la peque a v a a rea15. La hipertensi n pulmonar persistente (HTP) es uno de las principales causas de muerte por SALAM, mientras que el neumot rax, el cambio del patr n de circulaci n fetal y la asfixia son los factores de riesgo m s importantes que conducen al desarrollo de HTP. La prevenci n de la asfixia y el pneumot rax pudo ser claves para reducir la incidencia la mortalidad del cuadro16. En modelos de SALAM en animales se observ entre los d as 1 y 3 a nivel microsc pico: p rdida de cilias, reclutamiento de neutr filos y de macr fagos alveolares al espacio broncoalveolar, secuestro intravascular de neutr filos, agregaci n de plaquetas escape de fibrina y gl bulos rojos y edema en el intersticio alveolar.

7 El edema intersticial y el secuestro de neutr filos son responsables del aumento significativo en el grueso de tabiques alveolares. Al d a 7 muestra hiperplasia y aumento de tama o de neumocitos II, as como proliferaci n de c lulas mesenquim ticas, con fibrosis intraalveolar17. En modelos de SALAM en cerdos se encontr lesi n inflamatoria local severa en pulm n, pero no la lesi n inflamatoria pulmonar generalizada que se encuentra en humanos18. Recientemente se ha descubierto que el meconio es un potente activador del complemento y los datos sugieren que la activaci n del complemento es en gran parte responsable de la respuesta inflamatoria inducida por neutr filos, siendo C5 un mediador dominante de esta respuesta19. 6. Cuadro cl nico Se manifiesta con compromiso respiratorio, taquipnea, cianosis y disminuci n de la compliance pulmonar.

8 Una resistencia vascular pulmonar creciente puede acompa ar el s ndrome de la aspiraci n del meconio, con hipertensi n pulmonar persistente20, que ocurre entre el 15 y el 20 por ciento de reci n nacidos con SALAM21. Se ha encontrado, en forma frecuente, reactividad bronquial anormal entre los sobrevivientes de SALAM22. 7. Diagn stico La sospecha cl nica se confirma por medio de una radiograf a de t rax. La placa radiogr fica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del reci n nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con reas de expansi n23. Se debe realizar el diagn stico diferencial con: taquipnea transitoria del reci n nacido, enfermedad de membrana hialina, neumon a bacteriana, escape a reo, septicemia y anomal as cong nitas del pulm n.

9 8. Tratamiento El enfoque inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificaci n de los factores de riesgo y anticipaci n al desarrollo de la enfermedad. Los reci n nacidos con riesgo de aspiraci n meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenaci n y ventilaci n. Recepci n de pacientes con l quido amni tico meconial: Algunos estudios hab an sugerido que la aspiraci n cuidadosa de las v as a reas en el momento del nacimiento reduc a la incidencia y gravedad del SALAM24, 25,26. Si se observaba meconio espeso al coronar la cabeza fetal, el obstetra deb a aspirar la boca del neonato con una c nula de aspiraci n o una pera de goma. Sin embargo, un estudio multic ntrico en Argentina encontr que la aspiraci n intraparto de orofaringe y nasofaringe en pacientes con l quido amni tico meconial no preven a el SALAM27.

10 Intubaci n endotraqueal de rutina: Se encontr que el 56% de los reci n nacidos te idos de meconio ten an meconio en la tr quea y en un 10% ste se hallaba debajo de las cuerdas vocales, y recomendaron la intubaci n traqueal de los reci n nacidos te idos de meconio para prevenir o disminuir el SALAM grave11. Sin embargo, es posible que este procedimiento sea complicado e innecesario en reci n nacidos vigorosos. Una S ndrome de aspiraci n de l quido amni tico meconial P gina 3 revisi n sistem tica, encontr que la intubaci n endotraqueal de rutina en reci n nacidos a t rmino, vigorosos y te idos de meconio no ha mostrado ser superior a la reanimaci n de rutina, que incluye la aspiraci n orofar ngea28. Por lo tanto, no puede recomendarse este procedimiento para los reci n nacidos vigorosos hasta que se disponga de m s investigaciones.