SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD …

1 Fecha de Entrada A rellenar por FREMAP SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD TEMPORAL TRABAJADORES POR CUENTA AJENA Rellene este impreso de la forma m s exacta posible porque as facilitar el tr mite de su prestaci n. Antes de empezar a escribir lea detenidamente todos los apartados, as como las instrucciones para su cumplimentaci n. Muy importante (s lo en enfermedad com n y en accidente no laboral): Si el motivo del pago DIRECTO de la prestaci n es la extinci n de la relaci n laboral, el per odo que abone la mutua podr descontarse de la prestaci n de desempleo a la que pueda tener derecho el beneficiario (art culo de la Ley General de la Seguridad Social). 1. DATOS PERSONALES Apellidos y Nombre: DNI NIF: NAF: Sexo: Hombre Mujer N m.

2 De tel fono: Fecha de nacimiento: N m. de hijos a efectos de desempleo IT: Correo Electr nico: Domicilio a efectos fiscales: Localidad y C digo Postal: Tipo de Contrato (Tache tantas casillas como proceda): Fijo Eventual Fijo Discontinuo A tiempo Parcial Observaciones 2. DATOS FISCALES Tipo voluntario de retenci n por IRPF % (aplicable s lo si es superior al que reglamentariamente proceda) Si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL, a efectos de retenci n por IRPF desea que se le aplique: Tabla general. N mero de hijos: Tabla de pensiones Tipo voluntario 3. DATOS DE LA PRESTACI N Fecha de la baja: Oficina FREMAP o Entidad que tramit el Expediente: INCAPACIDAD Temporal Derivada de: Enfermedad Com n Accidente no laboral Enfermedad Profesional Accidente de Trabajo Ha tenido alg n otro proceso de IT durante los 6 meses anteriores a l actual? SI NO El proceso actual es debido a la misma enfermedad del anterior? SI NO 4. SUPUESTOS DE PAGO DIRECTO DE IT Haga constar la causa que corresponda: 1.

3 Supuestos excluidos de pago delegado. 2. Empresas de menos de diez trabajadores y m s de seis meses consecutivos de abono de IT que lo soliciten reglamentariamente. (Art. de la OM de 25-11-66). (BOE del d a 7 de diciembre). 3. Incumplimiento obligaci n empresarial pago subsidio desde: hasta: 4. Extinci n relaci n laboral durante la situaci n de IT: a. Extinci n del contrato de trabajo. b. Resoluci n judicial, administrativa o acto firme. c. Fallecimiento del empresario. d. Jubilaci n del empresario. e. Invalidez del empresario. f. Extinci n del empresario como persona jur dica. g. Despido. 5. Por agotar plazo m ximo situaci n de IT o inicio de Expediente de INCAPACIDAD Permanente. 6. Fin de campa a, trabajadores fijos discontinuos. 7. Jubilaci n parcial. 5. S LO EN ENFERMEDAD COM N Y EN ACCIDENTE NO LABORAL: IDENTIFICACI N Y RENTAS DE LOS HIJOS QUE CONVIVEN Y EST N A (1) CARGO DEL TRABAJADOR EN EL MES PRECEDENTE A LA FECHA DE INICIO DEL PAGO DIRECTO DNI o PasaporteApellidos yNombreF.

4 De NacimientoDeclaraci nRenta (3)Importe de las rentas mensuales (2) Rendimientos trabajo Pensiones y prestacionesdesempleoCapitalmobiliariosu jeto o no aretenci nCapitalinmobiliarioActividades profesionales,empresarialeso agrariasOtras rentasTotal rentas Total rentas (1) Cumplimentar s lo los datos de los hijos a cargo del solicitante, menores de 26 a os o mayores si son incapacitados, indicando, en su caso, esta ltima circunstancia con la letra (I) en la columna de fecha de nacimiento. (2) Se indicar n las rentas netas (ingresos menos gastos) en los rendimientos de actividades profesionales, art sticas empresariales y agrarias, as como en los incrementos o disminuciones patrimoniales y rendimientos irregulares. En el resto de rendimientos se indicar n las rentas brutas o ingresos ntegros. En la columna de pensiones y prestaciones, indicar, adem s del importe, si la renta deriva de una pensi n (P), de una prestaci n contributiva (C) o de un subsidio de desempleo (S).

5 Las rentas que se perciban con periodicidad superior al mes se prorratear n. En cuanto a las rentas del trabajo y otras que se perciban mensualmente, se computar n las del mes anterior. (3) Indicar SI o NO realiz la ltima Declaraci n exigible del Impuesto de la Renta. 6. DATOS DE LA EMPRESA (a cumplimentar por los trabajadores) Raz n Social: : Domicilio: C digo Postal: Localidad: Provincia: DATOS DE LA EMPRESA (a cumplimentar por los trabajadores en caso de pluriempleo) Raz n Social: : Tipo de Contrato: Domicilio: C digo Postal: Localidad: Provincia: 7. ENTIDAD FINANCIERA DE COBRO (Los pagos se realizar n por transferencia bancaria) Banco: IBAN: Direcci n de la Sucursal: DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente SOLICITUD , manifestando, igualmente, que quedo enterado de la obligaci n de comunicar a FREMAP cualquier variaci n de los datos en ella expresados que pudiera producirse en lo sucesivo, y SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se d curso a mi petici n de prestaci n por INCAPACIDAD Temporal, adoptando para ello todas las medidas necesarias para su mejor resoluci n.

6 En , a de de Firma del solicitante. Los datos de car cter personal incluidos en este formulario ser n incorporados a un fichero automatizado del que es titular FREMAP, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL N 61, con el fin de gestionar las prestaciones de contingencias profesionales o comunes en el mbito de aplicaci n de la gesti n de la Seguridad Social, siendo los destinatarios de la informaci n, adem s de FREMAP, aquellas entidades que tengan competencia y control en los servicios derivados de estas prestaciones, as como aquellas otras entidades p blicas que puedan gestionar prestaciones incompatibles con las reconocidas o que pudiera reconocer esta Mutua. De acuerdo con la Ley 15/1999, Ud. podr ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n dirigi ndose por escrito a FREMAP, Carretera de Pozuelo n 61. Majadahonda (Madrid). INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACI N DE LA SOLICITUD Escriba con claridad y en letras may sculas.

7 Solicite el asesoramiento y ayuda del personal de FREMAP ante cualquier duda. DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE CON ESTA SOLICITUD 1. En todo caso, fotocopia del DNI (por ambas caras) y de la baja m dica. 2. Documentaci n adicional: a. En supuestos de extinci n de la relaci n laboral: i. Fotocopia del Libro de Familia. ii. Certificado de Cotizaciones de la ltima empresa. (1) iii. S lo en enfermedad com n y en accidente no laboral: Si la antig edad en la ltima empresa es inferior a 180 d as, certificados de todas las empresas hasta computar 180 d as de cotizaci n. (1) iv. En el caso descrito en el punto iii , deber aportar, adem s, Certificado de Vida Laboral de la Tesorer a General de la Seguridad Social. v. Fotocopia de los Contratos de Trabajo . vi. Fotocopia del Escrito de la Empresa al Trabajador o de las Resoluciones Administrativas o Judiciales que impliquen la Extinci n de la Relaci n Laboral. vii. Fotocopia de los finiquitos.

8 Viii. En el caso descrito en el punto iii , deber aportar certificado de la Tesorer a General de la Seguridad Social, en el que consten las bases reguladoras cotizadas en los 180 d as considerados o, en su defecto, fotocopia de los modelos de cotizaci n y recibos de salarios del mismo periodo. ix. S lo en enfermedad com n y en accidente no laboral: Deber aportarse certificado de jornadas reales si en los ltimos 180 d as cotizados existen cotizaciones por las mismas en el R gimen Especial Agrario o en el Sistema Especial Agrario. b. En supuestos de pago DIRECTO por motivo distinto de la extinci n de la relaci n laboral: i. Documento que justifique la procedencia del pago DIRECTO . (2) ii. Documentaci n que justifique la base reguladora de la prestaci n. (2) c. Empleados del hogar: i. Contrato de trabajo. ii. Certificado del empleador. (1) d. Trabajadores por cuenta ajena agrarios: i. Certificado de empresa. (1) ii. Fotocopia de la n mina del mes de la baja m dica, y del anterior si estuvo de alta en la empresa.

9 Iii. En caso de extinci n de la relaci n laboral: Certificado de jornadas reales en los ltimos seis a os, emitido por la Tesorer a General de la Seguridad Social. 3. El modelo 145 de situaci n a efectos de IRPF debidamente cumplimentado (excepto Pa s Vasco y Navarra). (1) Impreso facilitado por FREMAP o por la empresa. (2) Consulte al gestor de su expediente en FREMAP.