SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD …

1 1 SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD temporal derivada DE CONTINGENCIAS PROFESIONALES TRABAJADORES POR CUENTA AJENAR ellene este impreso de la forma m s exacta posible porque as facilitar el tr mite de su prestaci de empezar a escribir lea detenidamente todos los apartados, as como las instrucciones para su cumplimentaci importante (s lo en caso de baja de reca da): Si el motivo del pago DIRECTO de la prestaci n es la extinci n de la relaci n laboral, el per odo que abone la mutua se descontar de la prestaci n de desempleo a la que pueda tener derecho el beneficiario (art culo de la Ley General de la Seguridad Social).Apellidos y Nombre:DNI / NIF:Tel fonoObservacionesCorreo Electr nico:Domicilio a efectos fiscales:Localidad y C digo Postal:Tipo voluntario de retenci n por IRPF% (aplicable s lo si es superior al que reglamentariamente proceda)Si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL, a efectos de retenci n por IRPF desea que se le aplique:Tipo de Contrato (Tache tantas casillas como proceda):Fecha de Nacimiento:Fecha de la baja: INCAPACIDAD temporal derivada de: Ha tenido alg n otro proceso de IT durante los 6 meses anteriores a l actual?

2 El proceso actual es debido a la misma enfermedad del anterior?Haga constar la causa que corresponda:Oficina FREMAP o Entidad que tramit el Expediente:N m. de hijos a efectos de desempleo IT:NAF:Sexo:HombreFijoSiSiNoNoEnfermedad Com nhastaAccidente no laboralEnfermedad ProfesionalAccidente de TrabajoTabla general. N mero de hijos:Tabla de pensionesTipo voluntarioEventualFijo DiscontinuoA tiempo ParcialMujer1. DATOS PERSONALES2. DATOS FISCALES3. DATOS DE LA PRESTACI N4. SUPUESTOS DE PAGO DIRECTO DE ITFecha de EntradaA rellenar por excluidos de pago obligaci n empresarial pago subsidio n relaci n laboral durante la situaci n de agotar plazo m ximo situaci n de IT o inicio de Expediente de INCAPACIDAD de campa a, trabajadores fijos n de menos de diez trabajadores y m s de seis meses consecutivos de abono de IT que lo solicitenregla-mentariamente. (Art. de la OM de 25-11-66).

3 (BOE del d a 7 de diciembre). n del contrato de trabajo. n judicial, administrativa o acto del n del del n del empresario como persona jur IDENTIFICACI N Y RENTAS DE LOS HIJOS QUE CONVIVEN Y EST N A CARGO DEL TRABAJADOR EN EL MES PRECEDENTE A LA FECHA DE INICIO DEL PAGO DIRECTO (1)6. DATOS DE LA EMPRESA (a cumplimentar por los trabajadores)DATOS DE LA EMPRESA (a cumplimentar por los trabajadores en caso de pluriempleo)(1) Cumplimentar s lo los datos de los hijos a cargo del solicitante, menores de 26 a os o mayores si son incapacitados, indicando, en sucaso, esta ltima circunstancia con la letra (I) en la columna de fecha de nacimiento.(2) Se indicar n las rentas netas (ingresos menos gastos) en los rendimientos de actividades profesionales, art sticas empresariales y agrarias,as como en los incrementos o disminuciones patrimoniales y rendimientos irregulares. En el resto de rendimientos se indicar n las rentasbrutas o ingresos ntegros.

4 En la columna de pensiones y prestaciones, indicar, adem s del importe, si la renta deriva de una pensi n (P), deuna prestaci n contributiva (C) o de un subsidio de desempleo (S). Las rentas que se perciban con periodicidad superior al mes se prorratea-r n. En cuanto a las rentas del trabajo y otras que se perciban mensualmente, se computar n las del mes anterior.(3) Indicar SI o NO realiz la ltima Declaraci n exigible del Impuesto de la rentasRaz n Social:DNI o PasaporteImporte de las rentas mensuales (2)F. de nacimientoDeclaraci n de la Renta (3)Rendimientos trabajoPensiones y prestaciones desempleoCapital inmobiliarioOtras rentasTotal rentasActividades profesionales, empresariales o agrariasCapital mobiliario sujeto o no a retenci nApellidos y NombreRaz n Social:Localidad:Localidad:DomicilioDomi cilioCCC:CCC:Provincia:Provincia:Tipo de Contrato:C digo Postal:C digo Postal:37. ENTIDAD FINANCIERA DE COBRO (Los pagos se realizar n por transferencia bancaria)BancoIBAN:Direcc on de la Sucursal.

5 DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente SOLICITUD , manifestan-do, igualmente, que quedo enterado de la obligaci n de comunicar a FREMAP cualquier variaci n de los datos en ella expresados que pudiera producirse en lo sucesivo, y SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se d curso a mi petici n de prestaci n por INCAPACIDAD temporal , adoptando para ello todas las medidas nece-sarias para su mejor resoluci , adedeDe conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protecci n de Datos, le informamos que los datos personales facilitados ser n tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA DE LA SEGURIDAD SOCIAL, N 61, con domicilio en Carretera de Pozuelo N 61, Majadahonda finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar las prestaciones que tiene encomendadas la Mutua y que le pu-dieran corresponder de acuerdo con la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de una obligaci n legal.

6 (art culo c) y, en su caso, art culo b) del citado Reglamento).Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesi n ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que sus datos se conservar n durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles responsabilidades y atender los procesos de reclamaci n que se puedan presentar contra la ejercitar sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, oposici n, portabilidad, limitaci n del tratamiento y a no ser objeto de decisiones individuales automatizadas, notific ndolo por escrito a la direcci n indicada con anterioridad o a la siguiente direcci n de co-rreo electr nico: Puede acceder a informaci n adicional sobre el tratamiento de sus datos en se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Espa ola de Protecci n de Datos: ).

7 (Firma del trabajador)ENV O DE DOCUMENTACI N POR V A DIGITAL: Esta SOLICITUD podr ser firmada mediante certificado digital y remitida por correo electr nico; en caso contrario, deber presentarse el original suscrito por el solicitante. La documentaci n complementaria, que igualmente puede ser enviada por correo electr nico, deber tener formato PDF, ya que ser n rechazados los documentos que se reciban en cualquier otro formato (por ejemplo, TIFF) por su tama o de PARA LA CUMPLIMENTACI N DE LA SOLICITUD Escriba con claridad y en letras may sculas. Solicite el asesoramiento y ayuda del personal de FREMAP ante cualquier QUE DEBEN PRESENTARSE CON ESTA SOLICITUD1. En todo caso, fotocopia (por ambas caras) del Documentaci n adicional:a. En supuestos de extinci n de la relaci n laboral:i. Fotocopia del Libro de Certificado de Cotizaciones de la ltima empresa. (1)iii. S lo en caso de baja de reca da: si la antig edad en la ltima empresa es inferior a 180d as,certificados de todas las empresas hasta computar 180 d as de cotizaci n.

8 (1)iv. En el caso descrito en el punto iii, deber aportar, adem s, Certificado de Vida Laboral de la Tesorer aGeneralde la Seguridad Fotocopia de los Contratos de Fotocopia del Escrito de la Empresa al Trabajador o de las Resoluciones Administrativas o Judiciales queimpliquen la Extinci n de la Relaci n Fotocopia de los finiquitos. viii. En el caso descrito en el punto iii, deber aportar certificado de la Tesorer a General de la SeguridadSocial, en el que consten las bases reguladoras cotizadas en los 180 d as considerados o, en su defecto,fotocopia de los modelos de cotizaci n y recibos de salarios del mismo En supuestos de pago DIRECTO por motivo distinto de la extinci n de la relaci n laboral:i. Documento que justifique la procedencia del pago DIRECTO . (2)ii. Documentaci n que justifique la base reguladora de la prestaci n. (2)c. Empleados del hogar:i. Contrato de Certificado del empleador.

9 (1)d. Trabajadores por cuenta ajena agrarios:i. Certificado de empresa. (1)ii. Fotocopia de la n mina del mes de la baja m dica, y del anterior si estuvo de alta en la En caso de reca da de la baja m dica una vez extinguida la relaci n laboral: Certificado de jornadasreales en los ltimos seis a os, emitido por la Tesorer a General de la Seguridad El modelo 145 de situaci n a efectos de IRPF debidamente cumplimentado (excepto Pa s Vasco y Navarra).(1) Impreso facilitado por FREMAP o por la empresa.(2) Consulte al gestor de su expediente O DE DOCUMENTACI N POR V A DIGITAL: Esta SOLICITUD podr ser firmada mediante certificado digital y remitida por correo electr nico; en caso contrario, deber presentarse el original suscrito por el solicitante. La documentaci n complementaria, que igualmente puede ser enviada por correo electr nico, deber tener formato PDF, ya que ser n rechazados los documentos que se reciban en cualquier otro formato (por ejemplo, TIFF) por su tama o de almacenamiento.