SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Formulario …

1 ESSALUDF ormulario 1040(v er si n 01) SOLICITUD DE PRESTACIONES ECON MICAS 20 PRIMEROS D AS (CERTIFICADOS M DICOS PARTICULARES Y/O CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORALSOLICITUD DE PRESTACI N:DATOS DEL BENEFICIARIO:CORREO ELECTR NICO:PARENTESCO (familiar directo):TEL FONO CONTACTO:N MERONOMBRESFIRMASEGUNDO APELLIDOPRIMER APELLIDONOMBRE DE FAMILIAR QUE AUTORIZAASEGURADO TITULAR CON V NCULO LABORAL A LA FECHA DE CONTINGENCIA: A. EST AFILIADO AL SCTR? SI NOINCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCERO: SI NOLos datos del comprobante a reembolsar son:Empresa emisoraRUCRaz n SocialSerieN F.

2 Emisi nImporte S/Comprobante PagoFACTURABOLETA DE VENTARECIBO POR HONORARIOSLLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE: PERIODO SUBSIDIADO:INICIOFINN DIAS:MONTO S/SINON MERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDADC NYUGELACTANCIASEPELIOINCAPACIDAD TEMPORALMATERNIDAD:FECHA CONTINGENCIA:DD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/ MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AAFECHA DE CESE:1RA ( )2DA ( )TOTAL ( )CONCUBINO(A)HERMANO(A)PADRESTERCEROOTRO : .. el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del gastos del asegurado titular fallecido:El asegurado titular falleci por.

3 Muerte Natural ( ) Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional ( ) Muerte S bita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tr nsito y Da o causado por tercero) ( )NO han sido cubiertos por entidades p blicas o corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad (los) firmante(s) declara(n) bajo juramento que la informaci n consignada y la documentaci n que se adjunta a la presente declaraci n es verdadera, no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalizaci n posterior establecida en el numeral y del Art culo 4 del T tulo Preliminar del TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General 27444.

4 Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse falsedad en la declaraci n, informaci n o documentaci n presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los da os ocasionados, as como asumir la responsabilidad penal a que hubiere la presente se autoriza la presentaci n de la SOLICITUD y seguimiento al tr mite mismo a .. con DNI N .. en representaci n de mi y Sello de Representante Legalde Entidad EmpleadoraN mero:CETipo Doc.: DNIPASAPORTEN mero:CETipo Doc.: DNIPASAPORTEF irma del Asegurado o BeneficiarioFirma y Sello de EsSaludN de NIT o EXP.

5 :Se INFORMACI N DEL ASEGURADO TITULARDATOS DEL ASEGURADO TITULAR:DATOS DEL EMPLEADOR:CORREO ELECTR NICO:TEL FONO CONTACTO:RUCCIE (COD INSCRIP. EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH)DNICARNET DE EXTRANJER APASAPORTEN MEROAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNON MERONOMBRESDNICARNET DE EXTRANJER AII. INFORMACI N DEL BENEFICIARIO s lo lactancia madre derechohabiente o sepelio (familiar directo)SOLO SI EL BENEFICIARIO ES TERCEROIII. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECON MICAS:PAGO DIRECTOREEMBOLSOSECTOR:PRIVADOP BLICOIV. INFORMACI N COMPLEMENTARIAN DIASPERIODO DEDESCANSODELALN DIASPERIODO DEDESCANSODELALN DIASPERIODO DEDESCANSODELALDD/MM/AADD/MM/AASEPELIODI RECCI N DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR:por las cuales la Entidad Empleadora solicita el reembolso.

6 Como pago de PRESTACIONES econ micas,(..) ..Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juramento que he recibido de mi empleador el importe de S/importe en letras USO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO(EN CASO DE MATERNIDAD E INCAPACIDAD TEMPORAL)USO DE LA ENTIDAD EMPLEADORAUSO DE ESSALUDDD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AAD D/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AAD D/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AAD D/MM/AAUSUARIOF ormulario 1040(v er si n 01) SOLICITUD DE PRESTACIONES ECON MICAS 20 PRIMEROS D AS (CERTIFICADOS M DICOS PARTICULARES Y/O CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORALSOLICITUD DE PRESTACI N.

7 DATOS DEL BENEFICIARIO:CORREO ELECTR NICO:PARENTESCO (familiar directo):TEL FONO CONTACTO:N MERONOMBRESFIRMASEGUNDO APELLIDOPRIMER APELLIDONOMBRE DE FAMILIAR QUE AUTORIZAASEGURADO TITULAR CON V NCULO LABORAL A LA FECHA DE CONTINGENCIA: A. EST AFILIADO AL SCTR? SI NOINCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCERO: SI NOLos datos del comprobante a reembolsar son:Empresa emisoraRUCRaz n SocialSerieN F. Emisi nImporte S/Comprobante PagoFACTURABOLETA DE VENTARECIBO POR HONORARIOSLLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE: PERIODO SUBSIDIADO:INICIOFINN DIAS:MONTO S/SINON MERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDADC NYUGELACTANCIASEPELIOINCAPACIDAD TEMPORALMATERNIDAD:FECHA CONTINGENCIA:DD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/ MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AAFECHA DE CESE:1RA ( )2DA ( )TOTAL ( )CONCUBINO(A)HERMANO(A)PADRESTERCEROOTRO .

8 El Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del gastos del asegurado titular fallecido:El asegurado titular falleci por:Muerte Natural ( ) Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional ( ) Muerte S bita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tr nsito y Da o causado por tercero) ( )NO han sido cubiertos por entidades p blicas o corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad (los) firmante(s) declara(n)

9 Bajo juramento que la informaci n consignada y la documentaci n que se adjunta a la presente declaraci n es verdadera, no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalizaci n posterior establecida en el numeral y del Art culo 4 del T tulo Preliminar del TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General 27444. Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse falsedad en la declaraci n, informaci n o documentaci n presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los da os ocasionados, as como asumir la responsabilidad penal a que hubiere la presente se autoriza la presentaci n de la SOLICITUD y seguimiento al tr mite mismo a.

10 Con DNI N .. en representaci n de mi y Sello de Representante Legalde Entidad EmpleadoraN mero:CETipo Doc.: DNIPASAPORTEN mero:CETipo Doc.: DNIPASAPORTEF irma del Asegurado o BeneficiarioFirma y Sello de EsSaludN de NIT o EXP.:Se INFORMACI N DEL ASEGURADO TITULARDATOS DEL ASEGURADO TITULAR:DATOS DEL EMPLEADOR:CORREO ELECTR NICO:TEL FONO CONTACTO:RUCCIE (COD INSCRIP. EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH)DNICARNET DE EXTRANJER APASAPORTEN MEROAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNON MERONOMBRESDNICARNET DE EXTRANJER AII.