Transcription of SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
1 RE0713 P gina 1 de 4 CASO: SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL 1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Nombre Domicilio e-mail Poblaci n C digo postal Tel fono fijo Tel fono m vil N afiliaci n Seg. Social DNI / NIE / Pasaporte Nacimiento Alta en empresa Baja en empresa Tipo de contrato: Fijo Eventual Fijo discontinuo Tiempo parcial Pluriempleo DEL REPRESENTANTE LEGAL, que act a como: Tutor Otros apoderados Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI / NIE / Pasaporte Domicilio E-mail Poblaci n C digo postal Tel fono fijo Tel fono m vil 2. DATOS DE LA PRESTACI N Enfermedad com n Accidente no laboral Accidente de trabajo Enfermedad profesional R gimen general RETA Rep. comercio Artistas y taurinos R gimen mar REA cuenta ajena REA cuenta propia TRADE E.
2 Hogar Otros Fecha baja m dica: ___ / ___ / _____ Ha tenido alg n otro proceso de baja m dica durante los 6 meses anteriores al actual? S NO El proceso actual es debido a la misma enfermedad que el anterior? S NO 3. MOTIVOS DE PAGO DE INCAPACIDAD TEMPORAL Extinci n de contrato: Finalizaci n, despido, ERE, Proceso concursal (subraye lo que proceda). Extinci n de contrato: Otras (especificar) _____ . Incumplimiento de la obligaci n empresarial ( de la OM de 25-11-66). Trabajador/a excluido/a de pago delegado (Aut nomo, Hogar, Agrarios, Rep. Comercio, Artistas, Prof. taurinos, ..). Reca da por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situaci n de desempleo. Renuncia al pago delegado empresas de menos de 10 trabajadores y m s de seis meses consecutivos de abono de la IT ( de la OM de 25-11-66).
3 Suspensi n (contratos fijos-discontinuos). Agotamiento del plazo m ximo de la prestaci n de: 365 d as 545 d as Disconformidad con el alta emitida por el INSS. Jubilaci n Parcial. Jubilaci n Activa. Indicar fecha de pase a esta situaci n: / / . Anulaci n de la suspensi n cautelar por incomparecencia. Diferencia entre el alta emitida y alta notificada en primera resoluci n del INSS. Otras causas no contempladas (especificar) _____. RE0713 P gina 2 de 4 4. DATOS FISCALES Tipo voluntario de retenci n IRPF: % Recuerde: En el caso de que no hubiera optado por elegir un tipo voluntario del IRPF, la correspondiente retenci n sobre el subsidio se practicar , a partir del momento en que se le abone una cantidad acumulada que exceda de la cuant a m nima anual exenta de retenci n vigente con car cter general, teniendo en cuenta para el c lculo del tipo a retener los importes ya abonados sin retenci n.
4 Si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL (Araba, Bizkaia, Gipuzkoa y Navarra), a efectos de retenci n por IRPF desea que se aplique: Tabla general N mero de hijos Tabla de pensionistas Discapacidad (grado de minusval a reconocido): Igual o superior al 33% Igual o superior al 65% Obligado a satisfacer pensi n compensatoria por resoluci n judicial? (en caso afirmativo consignar importe y adjuntar resoluci n judicial) Hijos a cargo (1) Apellidos y nombre DNI-NIE- Pasaporte Fecha de nacimiento Estado civil Porcentaje de discapacidad Trabaja (S /No) Rentas a o anterior Rentas a o en curso (1): A los efectos de establecer los l mites de la cuant a de la prestaci n de INCAPACIDAD TEMPORAL cuando la misma debe recalcularse en cuant a de desempleo, los hijos a cargo se consideran en todo caso los menores de 26 a os o mayores con INCAPACIDAD en grado igual o superior al 33%, siempre que convivan con el solicitante de la prestaci n y carezcan de rentas iguales o superiores al SMI (salario m nimo interprofesional), excluida la parte proporcional de pagas extraordinarias.
5 Sin embargo, seg n la normativa fiscal en materia de IRPF, el concepto de hijo a cargo tiene diferente tratamiento en los Territorios Forales (Araba, Bizkaia, Gipuzkoa y Navarra) que en el resto del Estado para establecer el porcentaje de retenci n aplicable al importe de la prestaci n de pago DIRECTO . En el primer caso afecta a los menores de 30 a os y mayores incapacitados y en el segundo a los menores de 26 a os y mayores incapacitados, con los mismos requisitos de convivencia y rentas que los indicados en el p rrafo anterior. 5. DATOS BANCARIOS PARA EL COBRO DE LA PRESTACI N MEDIANTE TRANSFERENCIA El beneficiario efect a Declaraci n Responsable Expresa de ser el titular de la siguiente cuenta bancaria en la que pide le sea pagada la prestaci n econ mica solicitada. CODI IBAN (C digo internacional de cuenta bancaria, 24 d gitos) Los pagos se efectuar n por transferencia bancaria.
6 En caso que el titular de la cuenta no coincida con el beneficiario de la INCAPACIDAD TEMPORAL , no se autorizar el abono de la prestaci n. DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente SOLICITUD , que suscribo para que se me reconozca la prestaci n de INCAPACIDAD TEMPORAL , manifestando que quedo enterado de la obligaci n de comunicar a MUTUA UNIVERSAL cualquier variaci n de los mismos que pudiera producirse mientras perciba la prestaci n. En _____, a _____ de _____ de 20____ Firma del solicitante De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en materia de protecci n de datos, Mutua Universal-Mugenat, MCSS N m. 10 (en adelante Mutua Universal), con NIF G08242463 le informa que la legitimaci n del tratamiento de sus datos es la base legal, y que se trataran con la finalidad de gestionar su prestaci n econ mica.
7 Sus datos se guardar n durante el plazo m nimo de conservaci n establecido por la legislaci n vigente, as como para la atenci n de las posibles responsabilidades nacidas del tratamiento y solo durante el plazo de prescripci n de las mismas. As mismo, los datos objeto del tratamiento podr n ser comunicados a organismos p blicos, entre otros al Instituto Nacional de la Seguridad Social, a la Agencia Tributaria o a la Tesorer a General de la Seguridad Social. Le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, limitaci n, oposici n y/o portabilidad dirigi ndose al Delegado de Protecci n de Datos (DPD) de Mutua Universal mediante correo electr nico a o bien por correo a la siguiente direcci n: Av. Tibidabo, 17-19, (08022) Barcelona.
8 Tiene derecho a presentar una reclamaci n ante la Agencia Espa ola de Protecci n de Datos (AEPD), a trav s de su p gina web: RE0713 P gina 3 de 4 MUY IMPORTANTE (S LO EN ENFERMEDAD COM N Y EN ACCIDENTE NO LABORAL): SI EL MOTIVO DEL PAGO DIRECTO DE LA PRESTACI N ES LA EXTINCI N DE LA RELACI N LABORAL, EL PER ODO QUE ABONE LA MUTUA SE DESCONTAR DE LA PRESTACI N DE DESEMPLEO A LA QUE PUEDA TENER DERECHO EL BENEFICIARIO (ART CULO 283 DEL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA REDACCI N DADA POR EL ARTICULO 8 DE LA LEY 40/2007, DE 4 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL). SI DESEA QUE SUS GESTIONES CON ESTA ENTIDAD SEA EMPLEANDO MEDIOS TELEM TICOS NO OLVIDE TRAMITAR EL DOCUMENTO DE AUTORIZACION PARA LA COMUNICACI N POR VIA ELECTR NICA DISPONIBLE EN NUESTRO CENTRO.
9 Documentos que debe adjuntar con esta SOLICITUD : Formulario de SOLICITUD de pago DIRECTO (Documento original). Fotocopia del DNI, Pasaporte o en su caso, vigentes o acreditaci n de su renovaci n. Certificado de empresa. Comunicaci n de datos al pagador (Art 88 del Reglamento del IRPF). Modelo 145 (documento original) excepto si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL (Navarra, lava, Guip zcoa, Vizcaya) que deber cumplimentar el apartado y de datos fiscales. En caso de actuar a trav s de tutor u otro apoderado, fotocopia del DNI, as como acreditaci n de la representaci n legal. Certificado de titularidad bancaria u otro documento acreditativo original de ser titular de la cuenta bancaria informada. Resoluciones o Sentencias que justifiquen la SOLICITUD . En caso de jubilaci n activa, aportar resoluci n que acredite la fecha de pase a esta situaci n.
10 Acreditaci n del grado de minusval a, si procede. Fotocopia de la Resoluci n judicial en caso de consignar pensi n compensatoria. Documentaci n espec fica para solicitudes por extinci n de contrato en contingencia com n: Certificados de empresa, fotocopia de los TC2 o n minas o, en su defecto, certificado de la TGSS en el que consten las bases cotizadas en los ltimos 180 d as anteriores a la fecha de extinci n dentro de un periodo m ximo de 6 a os. Fotocopia del Libro de Familia, y en su caso, certificado de discapacidad de los menores a su cargo con el grado reconocido, con el fin de aplicar los topes de desempleo contributivo. Documentaci n espec fica para trabajadores por cuenta propia o aut nomos: Justificante de cotizaci n del ltimo mes. Cuando tenga concedido un aplazamiento en las cuotas con la TGSS, se deber adjuntar fotocopia de la resoluci n y justificante del pago de los aplazamientos.
