SPECIALITE : NOM DE NAISSANCE DU CANDIDAT : Type des ...

1 SPECIALITE :NOM DE NAISSANCE DU CANDIDAT :Type des preuves :DOSSIER SERVICES RENDUSLe CANDIDAT est tenu de produire toutes les pi ces justificativesattestant les informations qui seront mentionn es dans le pr sent documentI - ACTIVITES HOSPITALIERES et MEDICALES (uniquement lorsque l activit principale est exerc e en centre hospitalier )EtablissementServiceNature de l emploiCadre de l emploiFonctionSp cialit DatesDur eVacationsGardesActesNum rodes pi cesACTIVITES LIBERALES, en centre hospitalierEtablissementServiceSp cialit DatesDur eActesNum rodes pi cesII - ACTIVITES MEDICALES et HOSPITALIERES (uniquement lorsque l activit principale est exerc e en m decine lib rale)Activit m dicale en clinique ou en cabinetEtablissementServiceCadre de l emploiSp cialit DatesDur eActesNum rodes pi ces Activit m dicale en centre hospitalierLieuNature de l emploiCadre de l emploiFonctionSp cialit DatesDur eVacationsGardesActesNum rodes pi ces III - ACTIVITES EXTRA - HOSPITALIERESP articipation effective des actions humanitairesOrganismesLieuDatesNum rodes pi cesFonction d int r t g n ralEtablissement - Nature de la fonctionDatesNum rodes pi cesIV - ACTIVITE FORMATIONF ormations personnelles qualifiantesUniversit s - tablissementsSp cialit s -Dipl mesDur eNum rodes pi cesFormations personnelles non qualifiantes, li es l exercice de la sp cialit , stages en France, l trangerUniversit s - tablissementsSp cialit s - Dipl mesDur eNum rodes pi ces Autres formations personnelles non qualifiantes et stages, en France.

2 L trangerUniversit s ou tablissementsMati resDur eNum rodes pi ces Fonction d enseignement universitaireUniversit sMati res enseign esNbred heuresNum rodes pi ces Fonction d enseignement m dical et param dical EtablissementsMati res enseign esNbred heuresNum rodes pi ces V - AUTRESNum rodes pi cesIl est rappel que ce dossier constitue une preuve. Le dossier doit tre d pos sous enveloppe ferm e etaffranchie en deux ou trois exemplaires, selon le cas. Un dossier suppl mentaire est d poser sous enveloppe non pas relier ce formulaire avec les pi ces justificatives