CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE - chu …

1 CENTRE HOSPITALIER R GIONAL UNIVERSITAIRE . Place du Professeur Robert Debr 30029 N MES Cedex 9. Direction de la Client le Secr tariat de la Communication du Dossier M dical DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL. T l. 04 66 68 42 18 Fax 04 66 68 40 30. @chu La Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 et l'Arr t du Conseil d'Etat en date du 26 septembre 2005 vous donnent la possibilit soit de (merci de cocher votre choix) : Consulter votre dossier sur place en pr sence d'un m decin HOSPITALIER . Recevoir la copie de votre dossier m dical par envoi postal recommand . R cup rer la copie de votre dossier m dical au secr tariat situ au Rez de Chauss e Tour C Car meau Nord. A d faut de votre venue, un envoi de votre dossier sous pli recommand vous sera factur.

2 Aucune information m dicale ne sera transmise par mail ni par fax afin de garantir la confidentialit et le secret du dossier m dical. I. Dossier m dical de : Nom de naissance : .. Nom d' pouse : . Pr nom : . Date de naissance : . Date d'hospitalisation : . Pour les personnes d c d es, hors CHU de N mes merci de fournir le certificat de d c s. II. Demande faite par : Tous les champs ci dessous sont obligatoires pour un meilleur traitement de votre demande Nom : . Pr nom : . Adresse : . Commune : .. Code Postal : .. T l : .. Mail : .. Vous agissez en tant que : (cochez la case correspondante). Patient : fournir photocopies carte identit recto verso ou passeport Repr sentant l gal : P re ou m re (fournir photocopie livret de famille et/ou jugement de divorce).

3 Tuteur (fournir la photocopie de d cision du tribunal). Ayant droit La r glementation en vigueur (Loi n 2002 303 du 4 mars 2002, arr t du Conseil d'Etat en date du 26 septembre 2005) autorise la communication aux ayants droit d'une personne d c d e des seules informations n cessaires la r alisation de l'objectif poursuivi, parmi trois motifs possibles (merci de cocher le motif qui vous correspond) : Conna tre les causes de la mort, D fendre la m moire du d funt, Faire valoir vos droits. Dans tous les cas, fournir un acte de notori t pour justifier de votre qualit d'ayant droit (Art 731 et suivants du code Civil). M J : 04/01/2018. III. Documents demand s : Tout dossier m dical est compos essentiellement de : Compte rendu hospitalisation, Compte rendu op ratoire, Courriers m decins, R sultats laboratoires, Clich s de radiologies, Compte rendu de radios, Dossier infirmier, Anatomopathologie.

4 Votre demande concerne donc : L'int gralit du dossier ou Les pi ces essentielles (merci de pr ciser ci dessous) : .. IV. Frais d'envoi et de copies (prix l'unit ) : selon tarifs Envoi (recommand A/R) de la poste en vigueur*. Photocopie (prix unitaire) 0,20 . Format A4 *Jusqu' . 20 G 4,93 . 50 G 5,36 . 100 G 5,94 . Photocopies (prix unitaire) 0,30 . 250 G 6,99 . Format A3. 500 G 7,95 . 1000 G 9,06 . 2000 G 10,44 . Photographie (prix unitaire) 2,25 3000 G 11,52 . C d rom, DVD (prix unitaire) 3,58 . + image radiographique scann e 1,02 . (prix unitaire). Dans tous les cas la d livrance de photos, CD Rom et les frais d'envoi sont la charge du demandeur. Important : La signature de ce formulaire implique l'acceptation de votre part du paiement des frais de traitement et de copie.

5 Date : Signature : M J : 04/01/2018.