STOFFWECHSEL HYPERLIPOPROTEINÄMIE …

1 STOFFWECHSEL HYPERLIPOPROTEIN MIE 231 Diagnostik der Hyperlipoprotein mien (HLP)- Therapieziele Lipide sollten n chtern gemessen werden (nach mindestens 12 Stunden Nahrungskarenz), folgende Parameter sind zu bestimmen: Gesamtcholesterin, Triglyceride, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Lipoprotein(a). Insbesondere bei einer gemischten HLP sollte zus tzlich der Apolipoprotein-E-Ph notyp/Genotyp bestimmt werden (zum Ausschluss einer famili ren Dysbetalipoprotein mie). Bei erh hten Konzentrationen ist zun chst eine sekund re HLP auszuschlie en (entgleister Diabetes mellitus, Hypothyreose sowie Leber- und Nierenerkrankungen). Die meisten HLP k nnen ph notypisch folgenden 3 Kategorien zugeordnet werden (wobei diese Einteilung noch keine Aussage zum kardiovaskul ren Risiko erlaubt): isolierte LDL-Hypercholesterin mie, isolierte Hypertriglycerid mie und gemischte Hyperlipoprotein mie.

2 Zu beachten ist, dass die Gesamtcholesterinkonzentration bei allen 3 Ph notypen erh ht ist und damit weder f r die diagnostische Einordnung noch die Therapieentscheidung von Bedeutung ist! Weitere h ufige/klassische Dyslipoprotein mien sind die isolierte Erniedrigung des HDL-Cholesterins, die Lipoprotein(a)-Hyperlipoprotein mie sowie die famili re Dysbetalipo-protein mie (fr her HLP Typ III). Eine Erh hung der LDL-Cholesterinkonzentration ist mit einem erh hten Atheroskleroserisiko assoziiert, wobei das Risiko mit steigenden Konzentrationen exponentiell zunimmt. Auch ist eine Erniedrigung des HDL-Cholesterinspiegels meist mit einem erh hten kardiovaskul ren Risiko verbunden.

3 Weniger eindeutig ist der Zusammenhang bei der Hypertriglycerid mie: w hrend eine Hypertriglycerid mie im Rahmen des Metabolischen Syndroms zu einer deutlichen Risikosteigerung f hrt, scheint eine famili re Hypertriglycerid mie nicht mit einem erh hten Risiko assoziiert zu sein. Aufgrund von Interventionsstudien sind die Therapieziele wissenschaftlich am besten f r das LDL-Cholesterin gesichert. Eine ad quate Therapie von Hyperlipoprotein mien setzt eine korrekte Klassifikation voraus. Seltenere Formen wie isolierte HDL-Cholesterinerniedrigung, isolierte Lipoprotein(a)-Erh hung und famili re Dysbetalipoprotein mie werden unten besprochen. NB: Eine vermeindliche Erh hung des LDL-Cholesterins bei Cholestase repr sentiert nicht LDL-Partikel und wird nicht mit Statinen behandelt.

4 Famili re Dysbetalipoprotein mie: seltene, genetisch bedingte Fettstoffwechselst rung mit hohem Atheroskleroserisiko; manifestiert sich meist als kombinierte Hyperlipoprotein mie; Nachweis durch Apolipoprotein E-Ph no- oder Genotypisierung; aggressive Lipidsenkung mit Fibrat oder Statin. Isolierte HDL-Cholesterinerniedrigung: Lebensstilumstellung (insbesondere Steigerung der k rperlichen Aktivit t und Gewichtabnahme) Beendigung des Nikotinabusus; medikament se Therapie mit Niacin bei weiteren Risikofaktoren oder nachgewiesener Atherosklerose. Lipoprotein(a)-Erh hung: Unabh ngiger Risikofaktor f r Atherosklerose; keine direkte medikament se Beeinflussbarkeit (nur geringe Absenkung unter Niacin, evtl. auch Statinen); deutliche Absenkung nur ber LDL-Apherese; LDL-Apheresetherapie kann bei Patienten mit erh hten Lipoprotein(a)-Werten, progredienter KHK und nach Ausschalten aller anderen Risikofaktoren diskutiert werden.

5 Literatur: - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: JAMA 2001;285:2486-2497. - Schwandt P, Richter WO, Parhofer KG (Hrsg.): Handbuch der Fettstoffwechselst rungen. Schattauer, Stuttgart 2001 STOFFWECHSEL HYPERLIPOPROTEIN MIE 232 Ausschluss einer sekund ren HLP Anamnese und k rperliche Untersuchung Blutzucker (ggf. HbA1c und / oder OGTT) Leberwerte (AP, -GT, GOT, GPT) Kreatinin (ggf. Kreatininclearance) TSH Ph notypische Einteilung der HLP HLP Cholesterin LDL-CholesterinHDL-Cholesterin Triglyceride LDL-Hypercholesterin mie Hypertriglycerid mie bis gemischte Hyperlipoprotein mie Zielwerte LDL-Cholesterin - KHK oder KHK- quivalente* - mind.

6 2 kardiovaskul re Risikofaktoren** - h chstens 1 kardiovaskul rer Risikofaktor** < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl** HDL-Cholesterin > 40 mg/dl Triglyceride < 200 mg/dl** Lipoprotein(a) < 30 mg/dl * als KHK- quivalente gelten klinisch relevante Atherosklerose (pAVK, abdominelles Aorten-aneurysma, symptomatische Carotisstenose) und Diabetes mellitus [durch Studiendaten ist formal nur der Typ2 Diabetes als Risiko quivalent zur KHK abgesichert]. Bei Hochrisikopatienten stellt die Absenkung des LDL-Cholesterinwertes auf <70 mg/dl eine weitere Option dar. ** als Risikofaktoren gelten: - Rauchen - arterieller Hypertonus ( 140/90 mmHg) oder antihypertensive Medikation - niedriges HDL-Cholesterin (<40 mg/dl) - positive Familienanamnese (KHK bei erstgradigen Verwandten vor dem 55.)

7 Lebensjahr (bei M nnern) bzw. vor dem 65. Lebensjahr (bei Frauen) - Alter (M nner 45 Jahre, Frauen 55 Jahre) ein HDL-Cholesterin 60 mg/dl z hlt als negativer Risikofaktor, so dass von der Zahl der Risikofaktoren eins abgezogen wird. ** bei Patienten mit sehr niedrigem KHK-Risiko und hoher HDL-Cholesterinkonzentration werden in der Regel h here LDL-Cholesterinkonzentrationen akzeptiert (Ziel LDL-Cholesterinkonzentration < 190 mg/dl, falls LDL-/HDL-Cholesterin-Quotient < 3) ** bei Patienten mit Diabetes mellitus: < 150 mg/dl STOFFWECHSEL HYPERLIPOPROTEIN MIE 233 Grunds tzlich setzt der bergang von einer Behandlungsstufe zur n chsten voraus, dass die Zielwerte nach 6-8 Wochen (bei Lebensstilumstellung bis zu 3 Monaten) nicht erreicht wurden oder die Medikation nicht vertragen wurde.

8 Fibrat Niacin Statin evtl. Kombination mit Nikotins ure oder Fisch l nicht vertragen Lebensstilver nderung, Beseitigung sekund rer Ursachen Zielwert nicht erreichtTherapiealgorithmus bei Hypertriglyzerid mie G DE Festlegung des Therapieziels ( ) B Statin Ezetimib oder Anionenaustauscher Niacin Fibrat Kombination mit Ezetimib (selten mit Anionenaustauscher oder Niacin) nicht vertragen LDL-Apherese (bei KHK) Lebensstilver nderung, Beseitigung sekund rer Ursachen Zielwert nicht erreicht Therapiealgorithmus bei LDL-Hypercholesterin mie A BCEDF Festlegung des Therapieziels ( ) Cvorwiegend LDL-Hypercholesterin mieStatin nicht vertragen oder Zielwert nicht erreichtLebensstilver nderung, Beseitigung sekund rer Ursachen A DH BFestlegung des Therapieziels (s.)

9 Dort)vorwiegend Hypertriglyzerid mie FibratZielwert nicht erreichtKombinationG NiacinEStatin + Niacin Statin + FibratI Wechsel auf Statin, Niacin oder FibratSTOFFWECHSEL HYPERLIPOPROTEIN MIE 234 A Lebensstilver nderung: Reduktion tierischer Fette, Reduktion der Cholesterinzufuhr; Aus-schlu von sekund ren Ursachen wie Hypothyreose und Niereninsuffizienz; Lebensstil-ver nderung f r 2-3 Monate vor Beginn einer medikament sen Therapie; bei Patienten mit Atherosklerose, sollte sofort eine medikament se Therapie eingeleitet werden und diese ggf. im weiteren Verlauf modifiziert werden. B Statintherapie: Beginn mit niedriger bis mittlerer Dosis als Einmalgabe zur Nacht (ggf. Steigerung nach 6-8 Wochen); Simvastatin (Zocor , Denan ) und Atorvastatin (Sortis ) sind besonders stark LDL senkend; Pravastatin (Pravasin , Mevalotin ) und Fluvastatin (Locol , Cranoc ) haben das geringste Interaktionspotential.

10 Bei Atorvastatin (Sortis) wegen Festbetragsregelung Zuzahlung durch Patient notwendig (Patient darauf hinweisen). C Anionenaustauscher (Colestyramin: Quantalan , Lipocol-Merz ; Colestipol: Cholestabyl ) und Cholesterinresorptionshemmer (Ezetimibe: Ezetrol ) senken LDL in der Kombination mit Statinen und in der Monotherapie; bei Anionenaustauscherharzen langsame Dosissteigerung (sonst erhebliche gastrointestinale Nebenwirkungen); bei Anionenaustauscherharzen: cave Hypertriglycerid mie. D Fibrate: Sind prim r Triglycerid-senkend und HDL-Cholesterin-erh hend, k nnen aber auch das LDL-Cholesterin um bis zu 30% reduzieren. Zahlreiche Pr parate ( Duolip , Cedur , Lipanthyl , Lipidil , Normalip , Gevilon ), die hnlich wie die Statine als Einmaldosis abends gegeben werden.