GASTROENTEROLOGIE AKUTE PANKREATITIS Ätiologie ...

1 GASTROENTEROLOGIE AKUTE PANKREATITIS . tiologie: Gallenwegserkrankungen (45%), Alkoholabusus (35%), idiopathisch (15%), Medikamente. Seltene Ursachen: Virusinfektionen, Hypertriglycerid mie, post-ERCP, Bauchtraumen, heredit re PANKREATITIS , autoimmun (Sj gren Syndrom), Tumoren, penetrierendes Ulcus duodeni/ventriculi. Klinik: Wichtigstes klinisches Zeichen ist der AKUTE Oberbauch- und oder Thoraxschmerz, oft g rtelf rmig in den R cken ziehend. Schmerzlose Verl ufe sind extrem selten. Bei typischen Beschwerden und deutlich erh hter Serumlipase/ - amylase (> 2-3fach) ist die Diagnose praktisch sicher. Die gleichzeitige Bestimmung von Lipase und Amylase erh ht die diagnostische Sensitivit t nicht. Die Lipase ist spezifischer. Die H he der Enzymwerte korreliert nicht mit der Schwere des Verlaufs.

2 Amylase/Lipase sind fr h erh ht und fallen nach 3-4 Tagen ab. Eine 2-3fache Erh hung ist daher nicht zwingend. Wichtig und aussagekr ftiger f r den Verlauf ist die wiederholte k rperliche Untersuchung des Patienten. Zwei Fragen m ssen beantwortet werden: 1. Liegt eine bili re PANKREATITIS vor und wenn ja, bestehen Zeichen der Cholangitis? Klinische Zeichen der Cholangitis sind Fieber und Ikterus. Sonographisch l sst sich eine bili re Genese meist gut belegen. Laborchemisch sprechen Bilirubin, Cholestaseparameter und Transaminasen f r bili re Genese. Bei Cholangitis sofortige ERCP, ansonsten hat man 24h (bis 72h) Zeit. Gerinnung und Thrombozyten sind wichtig vor der ERCP sowie als Sepsisparameter. 2. Handelt es sich um eine leichte oder eine schwere PANKREATITIS ? Es sollte immer eine Sonographie zur Kl rung der tiologie (bili r und Cholestase) erfolgen.

3 Eine initiale CT-Untersuchung bei Aufnahme bzw. innerhalb von 24h nach Symptombeginn ist nur bei schwerer PANKREATITIS indiziert und wenn sich hieraus therapeutische Konsequenzen ergeben! CAVE: Ein KM-CT kann ein akutes Nierenversagen induzieren! Nekrosen bilden sich erst nach 3-5 Tagen aus, Infektionen der Nekrosen erst nach dem 12. Tag. Patienten mit persistierendem Organversagen, Sepsis oder klinischer Verschlechterung 6-10 Tage nach Aufnahme sollten ein CT bekommen. Alter, Beteiligung anderer Organe sowie Nekrosen sind die Kriterien f r eine schwere PANKREATITIS . Bei schwerer PANKREATITIS kommt es zur Ausbildung einer berschiessenden systemischen entz ndlichen Reaktion (SIRS). Damit einhergehen kann ein Multiorganversagen (Leber, Lunge, Niere). Daher bei schwerer PANKREATITIS mindestens alle 24h kontrollieren.

4 Laborchemisch sollten folgende Parameter bestimmt werden: CRP, Thrombozyten und Gerinnung als allgemeine Entz ndungs-/ Sepsisparameter. Leukozytose und Fieber als Hinweis auf Nekrose bzw. Infektion. H matokrit als Hinweis auf starken Fl ssigkeitsverlust. BGA als Hinweis auf pulmonales Versagen (ARDS, MOF). Kreatinin als Hinweis auf renales Versagen (MOF). Ein Risikofaktor f r die Entwicklung einer schweren PANKREATITIS ist ein HK- Anstieg. Dieser signalisiert eine H mokonzentration und f hrt bei einem Anstieg innerhalb der ersten 24h fast obligat zu einer Pankreasnekrose. Ein Organversagen innerhalb der ersten Woche, welches nach 48h wieder reversibel ist, sollte nicht als Indikator f r eine schwere PANKREATITIS benutzt werden. Patienten mit einem Organversagen f r mehr als 48h haben eine Mortalit t von 50%, wohingegen Patienten mit einem vor bergehenden Organversagen f r <48h keine erh hte Mortalit t aufweisen.

5 53. GASTROENTEROLOGIE AKUTE PANKREATITIS . AKUTE PANKREATITIS - Diagnose Leitsymptom: Oberbauchschmerz, g rtelf rmig in den R cken ausstrahlend Anamnese Labor + Untersuchung +. Art und Dauer der Amylase, Lipase, Na, RR/Puls, Auskultation Lunge, Schmerzen, Alkohol, K, Ca, Q, PTT Crea, Temp., Druckschmerz Gallensteine, Harnstoff, CRP, BB, Abdomen, Abwehrspannung, Medikamente Thrombo, BGA, Bili, Darmger usche, Grey/. (Antiepileptika, AST, ALT, AP, GT, Turner/Cullen Zeichen Zytostatika, Immunsuppressiva). Infekte (HIV, Mumps). Ulzera, Kollagenosen, Familienanamnese Amylase/ Lipase > 2-3 fach des Normalwertes? + - AKUTE PANKREATITIS Sonographie R -Thorax Alter >55 Jahre, Pulmo Auskultation Gallensteine, Erguss auff llig, Fieber, Hypotonie, Cholestase, Stauung Tachycardie dem, ARDS pO2 erniedrigt, Leukozyten > 15 G/l Aszites Glukose > 200 mg/dl (11,1mmol/l).

6 LDH > 350 U/l, AST > 250 U/l Crea >2mg/dl, Bili > 4 mg/dl Nekrosen, CRP>12 mg/dl (120 mg/l). > 3 Kriterien schwere Pankreatits Intensiv berwachung Komplizierte PANKREATITIS : CT mit KM! Nekrosen erst nach Tag nachweisbar. AKUTE PANKREATITIS fraglich DD Oberbauchschmerz*. Cholezystitis, Ulcus, Perforation Angina abdominalis, Ileus, Myokardinfarkt. * Siehe entsprechendes Flussdiagramm 54. GASTROENTEROLOGIE AKUTE PANKREATITIS . Die Bestimmung von Amylase und Lipase als Screening bei Patienten ohne Hinweis auf eine PANKREATITIS ist nicht sinnvoll. Erh hungen des Serumamylase-Spiegels finden sich auch bei Diabetes, Niereninsuffizienz, pankreatischen und nichtpankreatischen Tumoren, intraabdominellen Prozessen wie z. B. Darminfarkten, Darmverschl ssen und bei einer Appendizitis. Die Scoring Systeme (Ranson, APACHE) sind nicht besser als der klinische Eindruck und die Laborwerte.

7 Post-ERCP- PANKREATITIS : Fast jede zweite ERCP f hrt zu einer erh hten Serumamylase und Lipase. Die Differenzierung zwischen einer klinisch harmlosen Hyperamylas mie/-lipas mie und post-ERCP- PANKREATITIS ist daher schwierig. Ebenso haben viele Patienten nach ERCP Bauchschmerzen, ohne dass eine PANKREATITIS vorliegt. Bei einer ERCP im Rahmen eines station ren Aufenthaltes ist die wiederholte klinische Untersuchung des Patienten einer postinterventionellen Bestimmung der Lipase oder Amylase vorzuziehen. Bei Beschwerdefreiheit kann daher auf die Bestimmung von Amlyase und Lipase verzichtet und nach 4h Tee und Zwieback gegeben werden. Therapie: Die Therapie ist symptomatisch ausgelegt. Wesentlich sind Schmerztherapie und ausreichende Volumengabe (4-5l/Tag), bei schwerer PANKREATITIS ZVD-gesteuert.

8 Hierduch lassen sich bei gleichzeitiger 0-Di t ber 2-3 Tage fast 80% der Pankreatitisf lle gut behandeln. Bei schwerer PANKREATITIS sollte eine m glichst fr hzeitige (nach 2-3 Tagen) enterale Ern hrung (Jejunalsonde) angestrebt werden. Diese wirkt sich bei schwerer PANKREATITIS g nstig auf den Verlauf aus. Neben der Fl ssigkeitssubstitution ist die Schmerztherapie essentiell. Sie erfolgt mit Pentazocin, Pethidin oder Buprenorphin. Dies kann bei leichter PANKREATITIS zun chst als KI alle 4. h erfolgen. Falls hiermit keine Schmerzfreiheit erreicht wird bzw. bei schwerer PANKREATITIS , so sollte ein Therapieversuch fr hzeitig mit einer Schmerzpumpe entweder oder als PDA ber die An sthesie versucht werden. Eine Therapie mit einem Procain-Perfusor ist obsolet und sollte nicht mehr durchgef hrt werden!

9 Die Chirurgie hat nur bei infizierten Nekrosen einen Platz. Eine generelle antibiotische Prophylaxe ist nicht sinnvoll. Die prophylaktische Gabe hat keinen Einfluss auf die Inzidenz von infizierten Nekrosen, die Mortalit t, die Aufenthaltsdauer oder die chirurgische Intervention. Die Gabe ist indiziert bei nachgewiesenen infizierten Nekrosen oder anderen systemischen Infektionen. Alle Patienten mit einer bili ren PANKREATITIS und einer Cholezystolithiasis ben tigen eine Cholezystektomie! Diese sollte nicht sp ter als 2-4 Wochen nach Entlassung durchgef hrt werden. Empfohlene Literatur: Therapie der akuten PANKREATITIS . Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f r Stoffwechsel und Verdauungskrankheiten. Z Gastroenterol. 2000 Jul;38(7):571-81. UK Guidelines for the management of acute pancreatitis.

10 Gut 2005;54,1-9 suppl. Johnson et al. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut 2004;53:1340-44. F lsch UR, Nitsche R, L dtke R. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 237-242. Teich N, Orth M, Keim V, M ssner J. Diagnostik von Pankreaserkrankungen. Deutsches rzteblatt 2002; 99: 2717-2719. Balthazar EJ. Acute pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-13. Isenmann et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004; 126:997-1004. 55. GASTROENTEROLOGIE AKUTE PANKREATITIS . AKUTE PANKREATITIS - Therapie bili re PANKREATITIS Leichte PANKREATITIS Gestaute Gallenwege, Choledocholithiasis, Cholestase, Ikterus Volumen Schmerztherapie Ern hrung Cholangitis/ Chologene Sepsis Wie bei schwerer PANKREATITIS Oral falls Kein ZVK n tig ohne Medikation + - schmerzfrei Therapeutische Therapeutische ERCP, akut ERCP, elektiv Schwere PANKREATITIS Intensivtherapie Schmerztherapie Volumen Antibiotika Ern hrung Cave SIRS.