Transcription of SV 127 04 - Kela
1 SV 127 1 (2) Hakemus Suomessa syntyneet sairaanhoitokustannuksetiJos et ole aiemmin hakenut Kelan etuuksia ja olet muuttanut Suomeen, t yt lis ksi lomake Y olet l hd ss ulkomaille, t yt lis ksi lomake Y olet hoidossa julkisessa sairaalassa tai vanhainkodissa, et voi saada korvausta t n aikana syntyneist sairaanhoidon matkakustannuksista korvausta OmaKelassa ( ) tai lomakkeella SV 4 (Hakemus Matkakorvaus).Hae ulkomailla syntyneist sairaanhoidon kustannuksista korvausta lomakkeella SV 128 (Hakemus Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset).Hae Suomessa syntyneist l kekustannuksista korvausta lomakkeella SV 178 (Hakemus Suomessa syntyneet l kekustannukset).Hakuaika:Kuusi kuukautta kustannusten 127 SV 127 SIVU 1" iOsoitetiedot Kela saa v est tietoj rjestelm st.
2 1. Hakijan tiedotHenkil tunnusSukunimi ja etunimiPuhelinnumeroS hk postiosoiteiHenkil , jonka kustannuksista korvausta TilinumeroiIlmoita valtuutetun tilinumero kohdassa 6. Jos pankkitilisi on ulkomailla, ilmoita my s Kustannusten syntyminenKustannukset ovat aiheutuneetVakuutusyhti n nimiiT yt my s lomake SV 143 Selvitys tapaturmastaVoit tehd hakemuksen ja l hett liitteet my s OmaKelassa ( ).Lis tietoja: yt lomake huolellisesti ja varmista, ett kaikki tarvittavat liitteet ovat tarvitsemme lis tietoja, otamme sinuun yhteytt .Postita hakemus ja liitteet osoitteeseen Kela, PL 10, 00056 kysy lis puhelinpalvelustamme ( ).Verkkolomake (PDF)SV 127 2 (2) SV 127 SIVU 2/ SV 127 SIVU 2/ 4. LiitteetiJos tarvitset selvityksist kopiot, ota ne itse ennen kuin toimitat hakemuksen Kelaan tai ty l k rin tai hammasl k rin antamasta ja hoitom r ykset ja selvitykset niiden perusteella annetusta hakemukseen:5.
3 AllekirjoitusVakuutan antamani tiedot ja aikaHakijan, h nen huoltajansa, edunvalvojansa, l hiomaisen tai muun p asiallisesti hakijasta huolehtivan henkil n allekirjoitus, nimenselvennys ja puhelinnumero6. ValtakirjaValtuutetun henkil n nimi ja henkil tunnus tai ty nantajan nimi ja Y-tunnusPostinumeroValtuutetun henkil n tai ty nantajan osoitePostitoimipaikkaValtuutetun tilinumeroTy nantajan edustajan nimi ja puhelinnumeroValtuutan alla mainitun henkil n tai ty nantajan saamaan minulle my nnett v n ja aikaValtakirjan antajan allekirjoitus ja nimenselvennysVerkkolomake (PDF)
