SV 4 06 - kela.fi

1 Tyhjenn lomake SV 4. Kela Hakemus Matkakorvaus Voit tehd t m n hakemuksen ja l hett sen liitteet T yt hakemus huolellisesti ja varmista, ett kaikki my s verkossa tarvittavat liitteet ovat mukana. Lis tietoja Jos tarvitsemme lis tietoja, otamme sinuun yhteytt . Voit toimittaa hakemuksen ja sen liitteet postitse Voit kysy lis puhelinpalvelustamme Hakuaika: 6 kuukautta matkan tekemisest tai maksun suorittamisesta 1. Hakijan tiedot (potilas/kuntoutuja). Henkil tunnus Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero S hk postiosoite Vakinainen asuinkunta Saattajan nimi ja puhelinnumero L Osoitetiedot Kela saa v est tietoj rjestelm st . 2. Tilinumero L Jos pankkitilisi on ulkomailla, ilmoita my s BIC-tunnus. L Valtakirjalla voit valtuuttaa toisen henkil n tai ty nantajan saamaan sinulle my nnett v n korvauksen. Ilmoita valtuutetun tiedot kohdassa 10. Valtakirja. 3. Matkan aihe Sairaus, raskaus tai synnytys Kelan j rjest m kuntoutus Liikennevahinko tai ty tapaturma Perheenj senen osallistuminen potilaan hoitoon / kuntoutujan Liit Kelan lomake SV 143 (Selvitys tapaturmasta).

2 Kuntoutukseen Liit Kelan lomake SV 67 (Todistus matkakorvausta varten). Muu syy, mik ? 4. Hoitopaikan valinta L T yt tarvittaessa. Olen valinnut hoitopaikan terveydenhuollon valinnanvapauden perusteella. Minulla on palveluseteli sairauden hoitoon / kuntoutukseen. Minulla on maksusitoumus tai ostopalvelu sairauden hoitoon / kuntoutukseen. Mist olet saanut maksusitoumuksen tai luvan ostopalvelun k ytt miseen? SV 4 Verkkolomake (PDF) Sivu 1 (3) . Seuraava sivu 5. Tehdyt matkat L Ilmoita matkap iv , hoitolaitoksen nimi (esim. Riihim en terveyskeskus) ja matkareitti mist mihin olet matkan tehnyt (esim. l ht osoite Riihim en terveyskeskus), k ytt m si kulkuneuvo, matkan pituus kilometrein sek matkan kustannukset. Ilmoita meno- ja paluumatkan tiedot eri riveill . Hoitolaitoksen nimi ja Matkan Matkap iv matkareitti mist mihin olet matkan tehnyt. Kulkuneuvo pituus (km) Kustannus Matkakustannukset yhteens . SV 4 Verkkolomake (PDF) Sivu 2 (3).

3 Seuraava sivu 6. Y pymiskustannukset L Sinulla voi olla oikeus y pymisrahaan, jos olet joutunut y pym n matkalla tutkimuksen, hoidon tai liikenneolosuhteiden vuoksi. Perustele y pymisen syy kohdassa 8. Lis tietoja ja liit hakemukseen kuitti/kuitit y pymiskustannuksista. Y pynyt henkil Y pymisp iv t Y pymiskustannukset Hakija (potilas/kuntoutuja). Saattaja Perheenj sen erikseen tekem ll n matkalla 7. Liitteet Kelan lomake SV 67 (Todistus matkakorvausta varten) tai muu vastaava selvitys Olen toimittanut jo aikaisemmin Kelaan m r ajaksi tai toistaiseksi voimassa olevan todistuksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta. Kuitti/kuitit erityisajoneuvon k yt st aiheutuneista matkakustannuksista _____ kpl Kuitti/kuitit y pymiskustannuksista Kelan lomake SV 143 (Selvitys tapaturmasta). Muu liite Mik ? 8. Lis tietoja L Merkitse numerolla, mihin hakemuksen kohtaan viittaat. 9. Allekirjoitus Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. P iv ys Hakijan, h nen huoltajansa, edunvalvojansa, l hiomaisen tai muun p asiallisesti hakijasta huolehtivan henkil n allekirjoitus, nimen selvennys ja puhelinnumero 10.

4 Valtakirja Valtuutan alla mainitun henkil n tai ty nantajan saamaan minulle my nnett v n korvauksen. Valtuutetun henkil n nimi ja henkil tunnus tai ty nantajan nimi ja Y-tunnus Valtuutetun henkil n tai ty nantajan osoite Postinumero Postitoimipaikka Valtuutetun tilinumero Ty nantajan edustajan nimi ja puhelinnumero P iv ys Hakijan, h nen huoltajansa tai edunvalvojansa allekirjoitus ja nimen selvennys Voimme k ytt t m n etuusasian ratkaisemiseksi saatuja tietoja my s muussa etuusasiassa, jos tiedot on lain mukaan otettava siin . huomioon. Samoin voimme k ytt muuta etuutta varten saatuja tietoja ratkaistessamme t t etuutta. Saat Kelasta tietoa siit , mist voimme hankkia sinua koskevia tietoja ja mihin voimme niit luovuttaa. Kela voi tarvittaessa tarkistaa k yntip iv t tai k yntiin liittyv t tiedot hoitolaitoksesta. SV 4 Verkkolomake (PDF) Sivu 3 (3). Tulosta Lomakkeen alkuu