KU 104 02 - kela.fi

1 Tyhjenn lomake Hakemus KU 104. Kela Vaativa l kinn llinen kuntoutus Lis tietoja T yt hakemus huolellisesti ja varmista, ett kaikki tarvittavat liitteet ovat mukana. Voit kysy lis puhelinpalvelustamme Jos tarvitsemme lis tietoja, otamme sinuun yhteytt . Voit toimittaa hakemuksen ja sen liitteet postitse Hakuaika: Kuntoutusta korvataan aikaisintaan sen kuukauden alusta, jolloin kuntoutushakemus on saapunut Kelaan. 1. Hakijan tiedot Henkil tunnus Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero S hk postiosoite L hiosoite Postinumero Postitoimipaikka L Ilmoita kuntoutujan asioita arjessa hoitavan henkil n puhelinnumero. 2. P t ksensaaja Valitse yksi vaihtoehto, jos p t ksensaaja on muu kuin hakija. iti is edunvalvoja muu henkil ; suhde hakijaan: Sukunimi ja etunimi Syntym aika 3.

2 Hakemus L Haetun kuntoutuksen tulee perustua julkisessa terveydenhuollossa laadittuun kuntoutussuunnitelmaan. Haen kuntoutussuunnitelmani mukaisesti terapiaa, t yt kohdat 3 8 ja 10 kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssia, t yt kohdat 3 8 ja 11. moniammatillista yksil kuntoutusta kuntoutuslaitoksessa, t yt kohdat 3 9. 4. idinkieli Mik on idinkielesi? suomi ruotsi saame, mik ? muu kieli, mik ? Jos idinkielesi on muu kuin suomi, ruotsi tai saame, pystytk kommunikoimaan suomen tai ruotsin kielell , kun asioit terveydenhuollossa tai muiden viranomaisten kanssa? Suomi Kyll En, t yt Kelan lomake KU 106 (Vieraan kielen tulkkauksen tarve kuntoutuksessa . Kuntoutushakemuksen liite). Ruotsi Kyll En, t yt Kelan lomake KU 106 (Vieraan kielen tulkkauksen tarve kuntoutuksessa.)

3 Kuntoutushakemuksen liite). Jos omaisesi tai l heisesi osallistuu kuntoutukseesi ja tarvitsee vieraan kielen tulkkausta, t yt Kelan lomake KU 106. KU 104 Verkkolomake (PDF) Sivu 1 (4) . Seuraava sivu 5. Ty - ja opiskelutilanne Olen ty ss ty t n opiskelija alle 16-vuotias koti iti tai -is ty kyvytt myysel kkeell kuntoutustuella ty kyvyt n (sairausp iv rahalla). el kkeell (muu kuin ty kyvytt myysel ke) muu, mik ? Mik on tai on ollut ammattisi? 6. Sairauden hoito ja kuntoutuksen suunnittelu Hoidostani ja kuntoutukseni suunnittelusta vastaa terveyskeskus sairaalan poliklinikka psykiatrian poliklinikka muu, mik ? Toimipaikan nimi 7. Kuntoutuksen ja avun tarve L Jatka tarvittaessa kohtaan 13. Lis tietoja. Kerro omin sanoin, miten sairaus tai vamma vaikeuttaa selviytymist si eri ymp rist iss , ty ss , opiskelussa ja arjen toiminnoissa.

4 Tarvitsetko sairautesi vuoksi avustajaa arjen toiminnoissa? En Kyll , miss toiminnoissa? K yt tk apuv lineit ? En Kyll , mit ? Tarvitsetko puhetta korvaavia kommunikaatiokeinoja (esim. viittomia tai kuvia)? En Kyll , mit ? 8. Kuntoutuksen tavoite Kerro, miten toivot kuntoutuksen parantavan selviytymist si arjen toiminnoissa. 9. Moniammatillinen yksil kuntoutus L Katso kuntoutuslaitosten tietoja Valitse hausta palveluntuottaja. Edellytyksen valinnalle on, ett palveluntuottaja j rjest tarvitsemaasi kuntoutusta. L Jos et osaa valita kuntoutuslaitosta, voit j tt kohdan t ytt m tt . Otamme sinuun Kelasta yhteytt . Kuntoutuspaikka Kerro, miksi moniammatillinen yksil kuntoutus on nyt tarpeellinen. KU 104 Verkkolomake (PDF) Sivu 2 (4) . Seuraava sivu Y vyn yksil kuntoutuksen aikana kuntoutuslaitoksessa (laitosmuotoinen).

5 En y vy yksil kuntotuksen aikana kuntoutuslaitoksessa (avomuotoinen). Osallistuuko kuntoutukseen omaisiasi tai l heisi henkil it ? Osallistumisen pit perustua kuntoutussuunnitelmaasi. Ei Kyll , osallistuvien lukum r . Osallistuvien nimet ja syntym ajat 10. Terapiat L Katso terapian antajien tietoja Valitse terapian antaja ja sovi terapian aloittamisesta. L Jos haet vanhempien ohjausk yntej ja/tai terapian toteuttamista muualla kuin terapeutin toimitiloissa, niiden pit . sis lty kuntoutussuunnitelmaasi. Terapia, jota haen Terapian antajan nimi (yritys, toiminimi) ja toteutuspaikka Alkamisp iv , (esim. toimitilat, koti, p iv koti, koulu) jos se on tiedossa fysioterapia puheterapia toimintaterapia psykoterapia musiikkiterapia allasterapia lymfaterapia ratsastusterapia kuvataideterapia monimuotoryhm - terapia p iv kuntoutus neuropsykologinen kuntoutus Haen kuntoutussuunnitelman mukaan terapiaan liittyvi omaisten ohjausk yntej.

6 11. Kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi L Katso kurssien tietoja Mille kurssille haet? Kurssin numero (jos se on tiedossasi). Kurssipaikka Alkamisaika Jos haet perhe- tai parikurssille, ilmoita osallistuvien omaistesi tai l heistesi nimet ja syntym ajat. KU 104 Verkkolomake (PDF) Sivu 3 (4) . Seuraava sivu Y vyn kurssin aikana kuntoutuslaitoksessa (laitosmuotoinen). En y vy kurssin aikana kuntoutuslaitoksessa (avomuotoinen). Jos olet ollut samaan sairauteen liittyv ll kurssilla aikaisemmin, kerro, miksi haet kurssille uudelleen. Onko tiedossasi asioita, jotka saattavat vaikuttaa kuntoutuksen toteuttamisajankohtaan (esim. leikkaus, loma, matka)? Ei Kyll , mit ja milloin? L Osaan Kelan kursseista liittyy osallistujien esivalinta, jolloin hakemus l hetet n kurssin j rjest j lle.

7 Esivalinnan j lkeen teemme Kelassa kuntoutusp t ksen. Jos haluat, voit kielt hakemuksesi l hett misen kurssin j rjest j lle. T ll in hakemuksesi k sitell n Kelassa ilman esivalintaa. Kiell n hakemukseni l hett misen kurssin j rjest j lle. 12. Liitteet Kuntoutussuunnitelma, l k rinlausunto B tai vastaava l k rinlausunto On jo toimitettu Kelaan. Toimitan menness . Aika l k rille Muu liite, mik ? 13. Lis tietoja L Merkitse numerolla, mihin hakemuksen kohtaan viittaat. Lis tietoja eri paperilla. Merkitse paperiin nimesi ja henkil tunnuksesi. 14. Allekirjoitus Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan, jos ne muuttuvat. P iv ys Allekirjoitus Lain mukaan Kelalla on oikeus saada ja luovuttaa kuntoutusasian ratkaisemiseksi ja kuntoutuksen toteuttamiseksi v ltt m tt mi tietoja.

8 Voimme k ytt t m n etuusasian ratkaisemiseksi saatuja tietoja my s muussa etuusasiassa, jos tiedot on lain mukaan otettava siin . huomioon. Samoin voimme k ytt muuta etuutta varten saatuja tietoja ratkaistessamme t t etuutta. Saat Kelasta tietoa siit , mist voimme hankkia sinua koskevia tietoja ja mihin voimme niit luovuttaa. KU 104 Verkkolomake (PDF) Sivu 4 (4). Tulosta Lomakkeen alkuu