TO 1 03 - kela.fi

1 Tyhjenn lomake Hakemus TO 1. Kela Toimeentulotuki Voit tehd t m n hakemuksen ja l hett sen liitteet T yt hakemus huolellisesti ja varmista, ett kaikki my s verkossa tarvittavat liitteet ovat mukana. Lis tietoja Jos tarvitsemme lis tietoja, otamme sinuun yhteytt . Voit arvioida, paljonko saat etuutta Voit toimittaa hakemuksen ja sen liitteet postitse Voit kysy lis puhelinpalvelustamme Hakuaika: Perustoimeentulotuki voidaan my nt yleens hakemuksen saapumiskuukauden tai sit seuraavan kuukauden alusta. Voit hakea t ll hakemuksella perustoimeentulotukea Kelasta. Jos haet lis ksi t ydent v tai ehk isev . toimeentulotukea kunnalta, hae niit kohdassa 11. Lis tietoja tai erillisell liitteell . 1. Hakijan tiedot Henkil tunnus Sukunimi Etunimi Vakinainen osoite Postinumero Postitoimipaikka Vakinainen asuinkunta Puhelinnumero S hk postiosoite Kansalaisuus, ellei Suomen Jos haet toimeentulotukea johonkin muuhun kuin yll mainittuun osoitteeseen, ilmoita osoite ja kunta sek mist alkaen osoite on voimassa: Asutko yksin?

2 En Kyll . Oletko ty ss ? En Kyll . Oletko p toiminen opiskelija? En Kyll . Oppilaitos: Opiskelu on keskeytynyt Oletko el kkeell ? En Kyll . Oleskelen tai perheenj seneni oleskelee ulkomailla ajalla Kuka oleskelee ulkomailla? 2. Tilinumero 3. Hakemus L Voit hakea perustoimeentulotukea pidemm lle ajalle (esim. 3-6 kuukaudelle), jos arvioit, ett sinun tai perheesi taloudellisessa tilanteessa tai perhetilanteessa ei ole tapahtumassa muutoksia. Haen perustoimeentulotukea alkaen saakka. Kyseess on uusi hakemus. jatkohakemus. Voit j tt kohdat 4, 5 ja 9 t ytt m tt , jos niiss ei ole tapahtunut muutoksia. muutosilmoitus. T yt hakemuksesta vain ne kohdat, joilta osin tilanteesi on muuttunut. TO 1 Verkkolomake (PDF) Sivu 1 (6) . Seuraava sivu 4. Perhetiedot Puolison sukunimi ja etunimi Puolison henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Asun puolisostani erill n alkaen. Asun avoliitossa alkaen. Syy erill n asumiseen Parisuhteen p ttyminen Muu syy. Mik ? Perheen asunnossa asuvat alle 18-vuotiaat lapset Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Samassa asunnossa asuvat muut henkil t Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Asumme yhteistaloudessa erillistaloudessa Omat tai puolisosi muualla asuvat alle 18-vuotiaat lapset L Merkitse ne lapset, joita sin ja/tai puolisosi tapaatte lastenvalvojan vahvistaman sopimuksen tai tuomioistuimen lapsen huollosta, tapaamisesta ja elatuksesta tekem n p t ksen nojalla.

3 Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen Sukunimi ja etunimi Henkil tunnus Kansalaisuus, ellei Suomen L Voit jatkaa tietojen antamista kohdassa 11. Lis tietoja. 5. Asumistiedot Asun vuokra-asunnossa. Vuokranantaja: asumisoikeusasunnossa osaomistusasunnossa alivuokra-asunnossa omistusasunnossa (asunto-osake). omistusasunnossa (omakotitalo) hoitokodissa, palvelutalossa, p ihdekuntoutuslaitoksessa tms. vanhempien luona asuntolassa Muu asumismuoto. Mik ? Olen asunnoton. Oleskelupaikkani: Olen tai perheenj seneni on v liaikaisesti laitoshoidossa (esim. sairaalassa) ajalla Kuka on laitoshoidossa? TO 1 Verkkolomake (PDF) Sivu 2 (6) . Seuraava sivu 6. Tulot L Kela saa tiedot palkkatuloista tulorekisterist alkaen. Tarvitsemme kuitenkin alla olevat tiedot. Ilmoita kaikkien perheenj senten tulot nettona (eli ennakonpid tyksen j lkeen). Saatko sin tai saako puolisosi tai perheesi muu j sen palkkaa? Ei Kyll . Kuka saa? Hakija Puoliso Kuka muu?

4 Ilmoita palkanmaksup iv t: Ilmoita, jos palkasta tehd n seuraavia v hennyksi : ulosotto, ay-j senmaksu tai jokin muu v hennys. Ilmoita, mit v hennykset ovat sek . v hennysten m r . Lakis teisi v hennyksi kuten ennakonpid tyst ei tarvitse ilmoittaa. yritystoiminnan tai maatalousyritt j toiminnan tuloa? Ei Kyll . Kuka saa ja kuinka paljon kuukaudessa? starttirahaa, apurahaa, tekij noikeuspalkkiota tai vastaavaa? Ei Kyll . Kuka saa, mit tuloa ja kuinka paljon, maksup iv ? jotain muuta kuin Kelan maksamaa etuutta (esim. el kett , ansiosidonnaista ty tt myysp iv rahaa, lastenhoidon tuen kuntalis , omaishoidon palkkiota)? L Kelan maksamia etuuksia ei tarvitse ilmoittaa. Ei Kyll . Kuka saa, mit etuutta, kuka tuen maksaa ja kuinka paljon etuutta maksetaan kuukaudessa? ulkomailta saatua tuloa, esim. palkkatulo tai etuus (esim. lapsilis tai el ke)? Ei Kyll . Kuka saa, mit tuloa ja kuinka paljon, maksup iv ? vuokra-, p oma-, osinko- tai korkotuloja? Ei Kyll.

5 Kuka saa, mit tuloa ja kuinka paljon, maksup iv ? muuta tuloa tai etuutta (esim. veronpalautus, vakuutus- tai kertakorvaus, lahja tai avustus)? Ei Kyll . Kuka saa, mit tuloa ja kuinka paljon kuukaudessa? Ulosmitataanko veronpalautusta? Ei Kyll . M r ulosoton j lkeen: Perheell ni ei ole tuloja. Selvit kohdassa 11 Lis tiedot, miten perheen menot on rahoitettu. TO 1 Verkkolomake (PDF) Sivu 3 (6) . Seuraava sivu 7. Menot L Ilmoita menot, joihin haet toimeentulotukea. Merkitse summa sek maksu- tai er p iv . Merkitse laskuun, maksetaanko se itsellesi vai suoraan laskuttajalle. Jos haluat maksun itsellesi, huolehdi itse laskun maksamisesta. L Jos haet vuokravakuutta, t yt my s Kelan lomake TO 2 (Hakemus - Toimeentulotuki - Vuokravakuus). Asumisen menot vuokra tai vastike euroa kuukaudessa asuntolainan korot euroa kuukaudessa erillinen vesimaksu euroa kuukaudessa erillinen saunamaksu euroa kuukaudessa kotivakuutus euroa talouss hk tai -kaasu euroa l mmityskustannukset euroa muuttokustannukset euroa muut asumiseen liittyv t kustannukset, mitk ?

6 Asunnossa asuu vammainen henkil , jonka apuv lineet aiheuttavat lis tilan tarvetta tai sinulla on muita asumiseen liittyvi . erityistarpeita. Kerro tilantarpeesta: Perustoimeentulotuen asumismenojen vuokraosuus maksetaan hakijalle vuokranantajalle Vuokranantajan tilinumero: Haen jatkoa minulle aiemmin my nnettyyn vuokravakuuteen. M r aikainen vuokrasopimukseni jatkuu. Toimita liitteeksi uusi vuokrasopimus. Terveydenhuoltomenot L Terveydenhuoltomenoina huomioidaan p s nt isesti julkisen terveydenhuollon k yt st aiheutuneet menot. asiakasmaksut euroa hammashoito euroa reseptil kkeet euroa muut terveydenhuoltomenot, mitk ? Muut menot lasten p iv hoitomaksut euroa koululaisten aamu- ja iltap iv toiminnan maksut euroa alle 18-vuotiaan lapsen tapaamisesta vanhemmalle aiheutuvat menot, kun lapsi asuu eri taloudessa kuin vanhempi (tapaamisten perustuttava kunnan toimielimen vahvistamaan sopimukseen tai tuomioistuimen p t kseen). Lasten nimet ja henkil tunnukset Tapaamisp ivien lukum r kuukaudessa Matkakustannukset euroa TO 1 Verkkolomake (PDF) Sivu 4 (6).

7 Seuraava sivu ty matkakustannukset. Kenen, mihin ja mill kulkuneuvolla? Muut ty ss k ynnist aiheutuvat kulut; kenen? euroa v ltt m tt m n henkil todistuksen, oleskeluasiakirjan tai matkustusasiakirjan hankintakulut euroa muu kustannus. Mik ? 8. Haetut etuudet Oletko hakenut tai aiotko hakea jotakin etuutta (esim. ty tt myysturva, el ke, elatustuki, palkkaturva, ulkomaan etuus)? En Kyll . Mit etuutta ja mist ? Mist alkaen? Onko perheenj senesi hakenut tai aikooko h n hakea jotakin etuutta (esim. ty tt myysturva, el ke, palkkaturva, ulkomaan etuus)? Ei Kyll . Kuka on hakenut, mit etuutta ja mist ? Mist alkaen? 9. Omaisuus ja varat L Kela voi tarkistaa tietoja verottajalta saaduista, viimeksi vahvistetun sek keskener isen verotuksen tiedoista. Onko sinulla tai perheenj senell si s st j tai talletuksia pankkitileill ? Ei Kyll . Kenell , mit , kuinka paljon ja mik on niiden arvo? Hakija Puoliso Kuka muu? osakkeita, rahasto-osuuksia, joukkovelkakirjoja, muita arvopapereita tai s st - tai el kevakuutuksia?

8 Ei Kyll . Kenell , mit , kuinka paljon ja mik on niiden arvo? kiinte omaisuutta (esim. kes asunto, tontti, mets , muu kiinteist )? Ei Kyll . Kenell , mit , kuinka paljon ja mik on niiden arvo? auto, vene, moottoripy r tai muu kulkuneuvo? Ei Kyll . Kenell , mit ja mik on niiden arvo? muita varoja (esim. muu kuin omassa k yt ss oleva asunto, osuus kuolinpes n, yhtym n osuudet)? Ei Kyll . Kenell , mit , kuinka paljon ja mik on niiden arvo? ulkomailla varoja, omaisuutta, pankkitilej ? Ei Kyll . Kenell , mit , kuinka paljon ja mik on niiden arvo? tapahtunut muutoksia omaisuudessa viimeisten 12 kuukauden aikana? Ei Kyll . Kenell ja mit muutos koskee? TO 1 Verkkolomake (PDF) Sivu 5 (6) . Seuraava sivu 10. Liitteet L Toimita kaikista liitteist kopiot. Kelaan jo aikaisemmin toimitettuja liitteit ei tarvitse toimittaa uudelleen. Kela saa palkkatiedot tulorekisterist alkaen. Palkkakuitteja ei tarvitse toimittaa. Kohta 5. Asumistiedot L Kela saa vuokra-asuntoa koskevat tiedot joiltakin vuokranantajilta suoraan s hk isesti.

9 T ll in hakijan ei tarvitse toimittaa asumista koskevia liitteit . Voit tarkistaa kyseiset vuokranantajat Kelan verkkosivuilta. Vuokrasopimus tai asumisoikeussopimus Todistus vuokran tai vastikkeen nykyisest m r st . Kelan lomake TO 2 (Hakemus - Toimeentulotuki - Vuokravakuus), jos haet vuokravakuutta Kohta 6. Tulot Uuteen hakemukseen tiliotteet kaikista tileist (my s ulkomaan) kahdelta viimeiselt kuukaudelta kaikilta perheenj senilt esim. verkkopankista tulostettuna Kelan lomake TO 4 (Liite - Toimeentulotuki - Yritt j n tuloselvitys) liitteineen, jos haet toimeentulotukea yritt j n . Veroviranomaisen tai ulosottoviranomaisen antama p t s veronpalautuksen ulosmittauksesta P t s ulosmittauksesta Kohta 7. Menot Uuteen hakemukseen selvitys ay-j senmaksun m r st . Tositteet asumismenoista, esim. asuntolainan koron ja lyhennyksen kuukausittaisesta m r st , s hk lasku, vesilasku, l mmityskululasku, kotivakuutuksesta lasku ja vakuutuskirja Lainanantajan selvitys asuntolainoista tai tiliote, josta ilmenev t lainan numero, lainan t m nhetkinen m r , k ytt tarkoitus ja korkoprosentti (omistusasunnosta ja asumisoikeusasunnosta).

10 Palvelu- ja asiakasmaksup t s, mik li asut asumispalvelussa Tositteet terveydenhuollon kuluista esim. terveydenhuollon laskut, tositteet hankituista reseptil kkeist . Tositteet muista menoista, esim. laskujen kopiot Lastenvalvojan vahvistama sopimus tai tuomioistuimen p t s lapsen huollosta, tapaamisesta ja elatuksesta Ulosottoviranomaisen maksusuunnitelma Kohta 9. Omaisuus ja varat Perukirja, mik li hakijalla tai perheenj senell on osuus kuolinpes n Tositteet muun omaisuuden arvosta, esim. arvo-osuustilist . Muu liite; mik ? 11. Lis tietoja L Merkitse numerolla, mihin hakemuksen kohtaan viittaat. Lis tietoja eri paperilla. Kirjoita paperiin nimesi ja henkil tunnuksesi. 12. Allekirjoitus Kelalla on oikeus luovuttaa ja vastaanottaa s hk isesti tietoja terveydenhuoltokustannusten korvaamista varten. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan v litt m sti, jos ne muuttuvat. P iv ys Hakijan allekirjoitus Puolison allekirjoitus Voimme k ytt t m n etuusasian ratkaisemiseksi saatuja tietoja my s muussa etuusasiassa, jos tiedot on lain mukaan otettava siin huomioon.