TERMO DE ESCLARECIMENTO E …

1 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (Alterado conforme Di rio Oficial da Uni o n 109, de 10 de junho de 2014, se o i, p gina 50 e 51). BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FENOTEROL, FORMOTEROL, SALBUTAMOL E SALMETEROL. Eu, _____ (nome do(a). paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benef cios, riscos, contraindica es e principais efeitos adversos relacionados ao uso de beclometasona, budesonida, fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol, indicados para o tratamento da doen a pulmonar obstrutiva cr nica. Os termos m dicos foram explicados e todas as d vidas foram esclarecidas pelo m dico _____ (nome do m dico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes benef cios: - diminui o das interna es hospitalares;. - diminui o das faltas ao trabalho em virtude da doen a;. - melhora da condi o de sa de;. - melhora da qualidade de vida.

2 Fui tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais efeitos adversos e riscos: - os riscos na gravidez e na amamenta o ainda n o s o bem conhecidos;. portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o m dico;. - efeitos adversos da beclometasona e budesonida: problemas na fala (revers veis com a suspens o do tratamento), infec es na boca (candid ase), boca seca, altera o do paladar, irrita o na garganta, tosse, infec es urin rias, incha o, cansa o, rea es al rgicas de pele, palpita o, taquicardia, dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso; efeitos adversos mais raros: n useas, v mitos, coceira, problemas na vis o, agita o, depress o, ins nia, faringite, sinusite, altera o do ciclo menstrual, diarreia ou constipa o, febre, dores de cabe a, infec es virais, redu o da velocidade do crescimento em crian as, aumento dos n veis de glicose no sangue, rea es de hipersensibilidade, sangramento anal e osteoporose (em caso de tratamento longo).

3 - efeitos adversos do fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol: ansiedade, agita o, ins nia, n useas, v mitos, dores abdominais, pris o de ventre, tonturas, dores de cabe a, diminui o dos n veis de pot ssio no sangue, tremores, palpita es, tosse, respira o curta, altera o do paladar, secura da boca, dor muscular, rea es al rgicas de pele, problemas no cora o, aumento ou diminui o intensa da press o arterial, incha o dos p s e das m os, cansa o, infec es do trato respirat rio, falta de ar, ins nia, depress o, dor de dente, altera o do ciclo menstrual e problemas de vis o;. Para acesso vers o atualizada deste Protocolo Cl nico e Diretrizes Terap uticas (PCDT) e dos demais PCDT publicados pelo Minist rio da Sa de, clique aqui - o risco da ocorr ncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros medicamentos. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv -lo caso n o queira ou n o possa utiliz -lo ou se o tratamento for interrompido.

4 Sei tamb m que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Minist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fazerem uso de informa es relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos: ( ) beclometasona ( ) budesonida ( ) fenoterol ( ) formoterol ( ) salbutamol ( ) salmeterol Observa o: Este TERMO obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assist ncia Farmac utica e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farm cia, e a outra, entregue ao usu rio ou a seu respons vel legal. Para acesso vers o atualizada deste Protocolo Cl nico e Diretrizes Terap uticas (PCDT) e dos demais PCDT publicados pelo Minist rio da Sa de, clique aqui