Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos …

1 Tratamiento cognitivo -CONDUCTUAL DE LOS trastornos DE PERSONALIDAD. Elia Roca: Adaptado de Beck A. ~ PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIA COGNITIVA EN LOS trastornos DE PERSONALIDAD (A. Beck, 1995) Beck considera que las pautas de personalidad, derivadas de la herencia filogen tica, son estrategias con funciones adaptativas, que han sido modificadas por el ambiente y el aprendizaje. As , por ejemplo, la conducta de apego, que tiene una clara funci n adaptativa, puede desembocar, a trav s de una educaci n inadecuada, en un trastorno de personalidad por dependencia. As , en los trastornos de personalidad, encontramos una serie de estrategias hiperdesarrolladas en detrimento de las estrategias alternativas que permanecen infradesarrolladas. Las pautas conductuales, que com nmente adscribimos a los rasgos de personalidad, son estrategias interpersonales desarrolladas a partir de la interacci n entre las disposiciones innatas y lo aprendido.

2 Los diferentes rasgos de personalidad, representan importantes diferencias estructurales reflejadas en las creencias o esquemas b sicos de cada persona. En los trastornos de personalidad hay esquemas b sicos que son: - Desadaptativos - Hiperactivos - R gidos - Sobreaprendidos y resistentes al cambio Estos esquemas b sicos, se forman en la infancia y son los responsables de la conducta manifiesta t pica de cada trastorno. La modalidad (configuraci n de esquemas que dirigen el procesamiento de la informaci n) del trastorno de personalidad, es m s estable que las de los trastornos del eje I, del DSM-IV (ansiedad, depresi n, etc). Esto se debe a que las creencias disfuncionales del trastorno de Personalidad est n estructuralizadas , es decir, incorporadas a la organizaci n cognitiva normal en manera estable.

3 Por eso son m s dif ciles de cambiar. El individuo, no puede renunciar a ellas, hasta que haya creado otras m s adaptativas. Son su forma de dar significado a la experiencia; de explicarse los hechos y de predecir los eventos para poder manejarse en ellos La conceptualizaci n espec fica de cada caso (hip tesis explicativa), es crucial para una terapia eficaz Hay que compartirla con el paciente desde el inicio de la terapia y mantenerla con flexibilidad. Ser valida, en la medida que explique los hechos pasados y presentes y nos permita pronosticar los futuros Para ello, hay que identificar los esquemas b sicos: el autoconcepto, la concepci n de los dem s, y las reglas y f rmulas que sigue en su vida; as como su estrategia principal relacionada con sus metas subyacentes. La relaci n terap utica es crucial, por la mayor dificultad de tratar estos problemas, y tambi n por el riesgo incrementado que supone la mayor duraci n de la terapia y la conflictividad potencial de este tipo de pacientes La terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, a diferencia de lo que se hace en otro tipo de trastornos , analiza las reacciones de transferencia ; es decir, los conflictos que se le crean al paciente en la relaci n con el terapeuta.

4 Estas reacciones, se tienen en cuenta para facilitar la relaci n terap utica y, tambi n, para evidenciar las pautas de funcionamiento desadaptativo y poder as modelar y ensayar pautas m s adaptativas Se prev n y afrontan los diferentes tipos de resistencia Adem s de las t cnicas est ndar y de las pautas se aladas para cada tipo especifico de trastorno, hay una serie de t cnicas que juegan un importante papel en el Tratamiento de los trastornos de personalidad. Entre ellas destacar an la evocaci n de acontecimientos de la ni ez y la manipulaci n de im genes; teniendo en cuenta que el cambio cognitivo depende de un cierto grado de experiencia afectiva. Tambi n se destaca el uso de: - Los sondeos cognitivos: con preguntas h bilmente dirigidas hasta llegar al esquema nuclear - Los m todos para cambiar esquemas: creando otros alternativos, re-estructur ndolos o reinterpretando su significado - Las t cnicas de resoluci n de problemas y toma de decisiones Veamos ahora un resumen de cada uno de los trastornos de personalidad y de las pautas propuestas por Beck para su comprensi n y Tratamiento : TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE Diagn stico: Los rasgos que m s llaman la atenci n son: - La intensidad de sus reacciones emocionales (ira, ansiedad, depresi n.)

5 - La inestabilidad de sus estados de nimo. - Su gran variedad de s ntomas. Suele diagnosticarse bien, sobre la base del DSM-IV. Conceptualizaci n: Tienen 3 supuestos b sicos principales: - El mundo (incluida la gente) es peligroso y malo - Soy impotente y vulnerable - Soy inaceptable Estas creencias les llevan a: - Tensi n y ansiedad cr nicas - Alerta ante posibles signos de peligro - Cautela en las relaciones interpersonales - Malestar con las emociones dif ciles de controlar Tienen que vacilar entre la autonom a y la dependencia, sin confiar en la una ni en la otra. En ellos es tambi n primordial el pensamiento dicot mico, que les lleva a hacer evaluaciones extremas ( o es totalmente bueno o totalmente inaceptable , etc.). Esa evaluaci n extrema de los acontecimientos, es la que les lleva a emociones extremas, a los cambios abruptos y a la falta de un sentido claro del s mismo Tratamiento : El primer objetivo ser ganarnos su confianza, en forma similar a lo que vimos con el paranoide y al mismo tiempo, poner l mites a: sus intentos de trato especial, llamadas excesivas y crisis.

6 Como es muy proclive a crear conflictos con gran carga emocional, estar atento a la transferencia, detectando los primeros indicios (ej. no-verbales), para desactivarlos indagando sobre sus sentimientos y alent ndole a expresar sus reacciones y a analizarlas. A veces, suscitan intensas reacciones emocionales en el terapeuta. Estar alerta y si es necesario, aplicarse las t cnicas cognitivas o consultar con un colega. En cuanto sea posible, nos centraremos en el pensamiento dicot mico, haci ndole ver c mo muchos conceptos se explican mejor vi ndolos como parte de un contin o y que un fallo no significa que todo est mal. Hacer ejercicios de continuos como el que se expone m s abajo, y ponerle muchos ejs., Para que comprenda que l piensa de este modo dicot mico y que le interesa cambiarlo. Control de las emociones, mejorar en cuanto empiece a controlar su pensamiento dicot mico Tambi n son eficaces: - La puesta a prueba de sus pensamientos - El aprender a expresar sus emociones de forma adecuada (asertividad) Control de los impulsos: Se utilizan m todos similares a los indicados para aprender a controlar emociones Dejar claro que no se trata de forzarlo sino de ayudarle a desarrollar la capacidad de elegir si act a o no cuando siente un impulso, para no actuar en formas que despu s puede lamentar Fortalecer su sentido de identidad: Su mejor a en las reas anteriores facilita este objetivo Tambi n le ayudaremos d ndole retroalimentaci n positiva y elogios sinceros por sus comportamientos adecuados y por cualquier autoevaluaci n realista El cambio de esquemas.

7 Dado el fuerte arraigo de sus esquemas maladaptativos, hemos de poner m s nfasis en: - Los experimentos conductuales para poner a prueba la validez de sus creencias - Ir desmenuzando poco a poco sus creencias y no intentar una intervenci n intensiva dirigida a eliminarlos en unas pocas sesiones - Fomentar en su vida diaria, una mayor apertura a los dem s y el establecimiento de relaciones m s estrechas La terapia suele durar entre a o y medio y dos a os y medio TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD Diagn stico: Sus principales rasgos son: - Excesiva emocionalidad - Tendencia a llamar la atenci n - Constantemente procuran o exigen apoyo, aprobaci n y elogios Frecuentemente acuden a terapia por la perturbaci n que les ha producido la p rdida de una relaci n. La mayor a no est dispuesta a reconocer que presenta muchos de los rasgos negativos del trastorno histri nico.

8 Si les preguntas c mo los ven los dem s ser m s f cil que te informen. Por ej., puedes preguntarle de qu se quejaban las personas significativas con las que tuviste problemas de relaci n? Conceptualizaci n: Sus principales supuestos subyacentes son: - Soy inadecuado e incapaz de manejar la vida por m mismo (igual que depresivos y dependientes) - Necesito que los dem s me amen y satisfagan mis necesidades Parecen haber sido recompensados desde peque os por su atractivo f sico y por su encanto, m s que por su capacidad o por esfuerzos que requiriesen pensamiento y planificaci n sistem tica. Tienen una necesidad excesiva de atenci n y no cuentan con las habilidades adecuadas para lograrla. En vez de ser asertivos, usan la manipulaci n y, si esta les falla, la intimidaci n, la coerci n, el estallido de mal genio o las amenazas de suicidio.

9 Les falta introspecci n y atenci n a los detalles; por tanto, sus conceptos de s mismos, de los dem s y de cualquier experiencia, son globales y difusos. Son muy proclives al pensamiento dicot mico, las sobregeneralizaciones y el razonamiento emocional. Tratamiento : Su estilo de pensamiento es el opuesto a la naturaleza sistem tica y estructurada de la terapia cognitiva. Por tanto, al principio, les resulta muy dif cil. Les supone una forma totalmente nueva de percibir y procesar las experiencias. Al inicio, suele ver al terapeuta como un salvador omnipotente. Hay que cuidar el no caer en ese papel y el no implicarse emocionalmente. Desde el inicio y durante toda la terapia, hay que reforzarles cada vez que muestren actitudes alternativas a las histri nicas como: prestar atenci n a los detalles, ser asertivos, etc.

10 Hay que centrar su atenci n en un problema cada vez , haciendo la agenda para cada sesi n. Tienden en forma natural, a hacer un relato dram tico de los sucesos de la semana. Es mejor no luchar contra esa tendencia, dedicarle un tiempo y ofrecerle comprensi n y apoyo. Convertirlo en un tem de la agenda. El resto del tiempo, se trabaja para conseguir las metas establecidas. Los registros de pensamientos disfuncionales les resultan muy dif ciles. Tienden a hacer relatos profusos. Conviene decirles que, si as lo desean, escriban aparte esos relatos. No obstante, insistir en que aprendan y hagan los registros en la forma est ndar; porque, adem s de la utilidad general, a ellos especialmente les ayudar n a: - Contrarrestar su estilo de pensamiento global y difuso - Distinguir las fantas as de la realidad - Ser m s realistas en las atribuciones causa-efecto - Tener un mayor control sobre sus comportamientos impulsivos Al cuestionar sus pensamientos disfuncionales, podemos sacar partido de su sentido dram tico y de su imaginaci n v vida, dando fuerza y poder a sus pensamientos alternativos.