El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por ...

1 Anuario de Psicolog a Cl nica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology, 3 (2007) 19-30 El tratamiento cognitivo en ni os con trastorno por d ficit de atenci n con hiperactividad (TDAH): revisi n y nuevas aportaciones Orjales Villar, Departamento de Psicolog a Evolutiva y de la Educaci n. Facultad de Psicolog a (UNED) (Espa a) RESUMEN La autora realiza una revisi n de los programas cognitivos aplicados a ni os con trastorno por D ficit de Atenci n con Hiperactividad (TDAH). Se realiza un an lisis en profundidad de los programas que incluyen el entrenamiento en autoinstrucciones, su eficacia, las condiciones m s id neas para su aplicaci n y el efecto de su combinaci n con otras t cnicas cognitivas y conductuales.

2 Finalmente, expone los resultados cl nicos de la aplicaci n de un esquema de autoinstrucciones adaptado a partir del Programa de Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum (Orjales, 1991), la ampliaci n de dicho esquema incluyendo una nueva autoinstrucci n y la utilizaci n de dicho esquema para la elecci n y secuenciaci n de las tareas de entrenamiento. Palabras Clave: D ficit de atenci n, hiperactividad, autoinstrucciones, tratamiento cognitivo , mediaci n verbal INTRODUCCI N El llamado trastorno por D ficit de Atenci n con Hiperactividad (TDAH) ha suscitado gran controversia entre cl nicos procedentes de diferentes enfoques te ricos y un desbordado inter s por su investigaci n tanto en el rea de la psicolog a como de la medicina y de la educaci n.

3 Aunque el despertar generalizado del TDAH en nuestro pa s podr a centrarse en torno al a o 1995, las primeras descripciones de casos similares aparecen a finales del siglo XIX y, a pesar de que en este momento, se nos ofrece una reconceptualizaci n del TDAH como un trastorno del control ejecutivo (Barkley, 1997), ya en el a o 1892, Tuke defin a la hiperactividad como un s ntoma de la enfermedad impulsiva y Clouston hablaba de estados de defectuosa inhibici n asociados al exceso de actividad. Desde entonces, se han acu ado diversos t rminos para describir a este tipo de ni os (para una revisi n hist rica en profundidad, ver Garc a-Villamisar y Polaino-Lorente, 1997 y, Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997) y los criterios diagn sticos han sufrido diferentes modificaciones (ver Moreno y Polaino-Lorente, 1997) En el momento actual, la ltima revisi n del DSM-IV (APA, 2002) incluye el TDAH dentro del apartado denominado Trastornos por d ficit de compartiendo clasificaci n con tres trastornos m s.

4 El atenci n y comportamiento perturbador trastorno Negativista Desafiante, el trastorno Disocial y el trastorno del Comportamiento perturbador no sujetos con TDAH deben cumplir por lo menos 6 de los 9 s ntomas de desatenci n (subtipo predominio inatento), 6 de los 9 s ntomas de hiperactividad/impulsividad (subtipo predominio hiperactivo) o, bien, 6 de ambos grupos de s ntomas (subtipo combinado). Adem s, la sintomatolog a debe observarse en dos o m s ambientes; algunos s ntomas tienen que haberse presentado o causado alteraciones antes de los 7 a os de edad.

5 Deben existir pruebas claras de un deterioro cl nicamente significativo de la actividad social, acad mica o laboral y los s ntomas no pueden aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psic tico, ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental ( , trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Este es el marco en el que nos movemos hasta el d a de hoy, aunque todo apunta a que la pr xima edici n del este manual no tardar en llegar y conllevar cambios significativos.

6 Hoy por hoy existe, sin embargo, cierto consenso entre la mayor a de los investigadores sobre el innegable origen biol gico del trastorno asociado a una disfunci n relacionada con el l bulo frontal (Swanson et. Al, 1998; Leo y Cohen, 2003; Faraone y Biederman, 1998; Castellanos y Acosta, 2004; Etchepareborda y col. 2004; Narbona-Garc a y S nchez-Carpintero, 1999; Capdevila-Brophy y col, 2005). Estudios neuropsicol gicos (Barkley, 1997) parece sugerir un mal funcionamiento del c rtex 1 Doctora en Ciencias de la Educaci n. Profesora del Departamento de Psicolog a Evolutiva y de la Educaci n.

7 Facultad de Psicolog a (UNED). Direcci n: C/Juan del Rosal, 10. 28040 Madrid. Orjales Villar, I.: El tratamiento cognitivo en ni os con trastorno por d ficit de atenci n con hiperactividad (TDAH): revisi n y nuevas aportaciones prefrontal, que interviene en la activaci n de conductas del individuo, la resistencia a la distracci n y el desarrollo de la conciencia del tiempo; del nucleus caudatus y el globus pallidus que favorece la inhibici n de respuestas autom ticas facilitando la reflexi n; y el vermis cerebeloso, asociado probablemente a la regulaci n de la motivaci n.

8 En cuanto a las hip tesis sobre el origen de este trastorno , desde finales de los a os noventa han cobrado fuerza las hip tesis gen ticas. El inter s por encontrar un marcador gen tico para el TDAH ha desatado una potente corriente investigadora (Goodman y Estevenson, 1989 y Guillis et al., 1992; Barkley, 1990; Cook, 1995; Swanson y col. 1998) que, en ocasiones, parece hacer caer en el olvido la importancia real de los factores educativos y ambientales en la modulaci n de la expresi n sintomatol gica del trastorno . En los ltimos a os se est investigando la mayor frecuencia entre los sujetos con TDAH de una variante del gen DRD4 (Lahoste, Brook y Marshall, 2000) y del DRD5 (Kustanovich, 2004).

9 Las investigaciones apuntan hacia la existencia de algunos genes defectuosos que podr an ser los encargados de dictar al cerebro c mo emplear la dopamina f, un transmisor cerebral que inhibe o modula la actividad de las neuronas, en particular las que intervienen en el control de las emociones y el movimiento. Sin embargo, y a pesar del esfuerzo realizado por cl nicos e investigadores, la realidad del diagn stico del TDAH est limitada, hoy por hoy, a la capacidad de los cl nicos para analizar la conducta y la historia de los sujetos, puesto que no contamos con marcadores biol gicos que aceleren y optimicen la realizaci n de un buen diagn stico diferencial y que arrojen m s luz sobre la existencia de diferentes subtipos y la alta comorbilidad con otros trastornos.

10 El diagn stico del TDAH exige, pues, un abordaje multidisciplinar, el conocimiento muy a fondo del paciente, de la evoluci n de los s ntomas a lo largo de su vida, de los antecedentes familiares, de su situaci n concreta y del nivel de desadaptaci n que presenta, valorado siempre en funci n de la exigencia del entorno y de los apoyos de que dispone en cada momento de su vida. A finales de los a os ochenta, el Dr. Barkley, director de la secci n de psicolog a del hospital cl nico de la Universidad de Massachussets, propone un modelo explicativo del TDAH que supone la reconceptualizaci n de los s ntomas tradicionales de inatenci n e impulsividad, y propone que el comportamiento de estos ni os con TDAH refleja dos tipos de d ficits.