Trombose Venosa Profunda. Profilaxia

1 215 Trombose Venosa Profunda. ProfilaxiaHospital Israelita Albert Einstein - S o PauloCorrespond ncia: Antonio Claudio do Amaral Baruzzi - Hospital Israelita AlbertEinstein - CTI - Av. Albert Einstein, 627 - 5 - 05651-901 - S o Paulo, SPFig. 1 - Sistema venoso Claudio do Amaral Baruzzi, Amit Nussbacher, Sofia Lagudis, Jos Augusto Marcondes SouzaS o Paulo, SPA Profilaxia da Trombose Venosa profunda (TVP) muito importante porque a principal causa da emboliapulmonar (EP). Na maioria das vezes, a TVP assinto-m tica e sua primeira manifesta o cl nica pode ser otromboembolismo pulmonar (TEP), por vezes fatal. Ape-sar da comprovada efic cia da Profilaxia , quanto preven- o do TEP, esta ainda tem sido pouco utilizada, mesmo emhospitais do primeiro mundo.

2 Goldhaber e col 1 estimaramque somente 30% dos pacientes hospitalizados e de riscopara TVP recebiam Profilaxia adequada no Brigham andWomen s Hospital, de Boston (EUA).Nos Estados Unidos, a TVP respons vel por interna es/ano, sendo que o TEP causa ou con-tribui para a morte em 12% dos pacientes pouco conhecidos em nosso meio m todos de Profilaxia , farmacol gicos ou n o-farmacol gicos, devem ser individualizados e aplicados,conforme o grau de risco para TVP. Mesmo ap s a alta hos-pitalar, deve ser mantida entre os que ainda apresentam al-gum risco de o dos trombosOs trombos s o compostos por fibrina e elementos figu-rados do sangue e podem se formar no sistema arterial, ve-noso, cora o e na microcircula o.

3 Os arteriais formam-senum sistema de alta press o e fluxo e comp em-se, principal-mente, de plaquetas e fibrina. Os venosos formam-se em re-as de estase, s o ricos em hem cias, fibrina e pobres an lise do trombo demonstra linhas claras (cama-das de plaquetas e fibrina), interpostas com linhas escuras(camadas de eritr citos), denominadas de estrias de ativa o da cascata da coagula o o mecanismoprincipal da patog nese da TVP, sendo a ativa o plaque-t ria menos importante, justificando a a o mais ben ficados anticoagulantes, tanto na Profilaxia quanto no trata-mento, mais do que os antiagregantes plaquet rios. O planovalvar do sistema venoso profundo dos membros inferiores o local onde geralmente inicia a sua forma o.

4 A exten-s o do trombo ocorre na dire o do fluxo sang neo pela de-posi o de sucessivas camadas, entretanto, os seus segmen-tos flutuantes proximais podem se fragmentar com risco deemboliza o para os pulm maioria dos trombos dos membros inferiores loca-liza-se nos vasos distais (abaixo da veia popl tea), por m,podem se propagar para os segmentos proximais (veiapopl tea, femoral, il aca, cava). Os principais sinais e sin-tomas da TVP s o: 1) os inflamat rios da parede do vaso(dor palpa o e dorsiflex o do p - sinal de Homans, dor compress o da panturrilha pelo esfigmoman metro - si-nal de Lowenberg); 2) edema pela estase Venosa e 3) osemb licos pela fragmenta o do termo flegmasia alba dolens refere-se a palidez eedema do membro causada pela associa o da trombosevenosa ileofemoral e espasmo arterial.

5 O edema pode au-mentar de intensidade e placas azuladas surgem na cerulea dolens aplicada ao caso raro de mar-cado edema e cianose do membro inferior devido a trombo-se ileofemoral. A cianose secund ria a severidade daoclus o Venosa , envolvendo, geralmente, os vasos da coxa,veia safena e comunicantes. O edema pode ser de tal inten-sidade que impede o fluxo arterial e causa isquemia. Aapresenta o dram tica, com dor, cianose, edema epet quias hemorr gicas, com elevada morbidade e morta-lidade diagn stico diferencial da TVP inclui, por exemplo,dor de origem m sculo-esquel tica, cisto inflamat rio popl -teo (cisto de Baker), afec es linf ticas e isolados das panturrilhas s o geralmente assinto-VVVVV.

6 Popl tea. popl tea. popl tea. popl tea. popl teaVVVVV. safena maior. safena maior. safena maior. safena maior. safena maiorVVVVV. safena menor. safena menor. safena menor. safena menor. safena menor216 Tabela I - Fatores predisponentes e risco TVP e TEP*Risco baixoRisco moderadoRisco alto Cirurgia geralIdade <40 anosIdade >40 anosIdade >40 anosDura o <60minDura o >60mindura o <60min+ fator de risco adicional(TVP ou TEP pr vio, tumor extenso)Cirurgia ortop dica - -Artroplastia joelho ou quadrilTrauma - -Les es extensas partes moles,fraturas osso longo ou m ltiplas, politraumaCondi o cl nicaGravidezIAM, ICC, DPOC, DMAcidente vascular cerebral,descompensado, AVCI,paralisia dos membrospuerp rio, antece-dente de TVP/TEP% de evento tromboem-b lico (sem Profilaxia )

7 TVP distal210-4040-80 TVP proximal0,42-810-20 TEP sintom tico0,21-85-10 TEP fatal0,0020,1-0,41-5 IAM- infarto agudo do mioc rdio; ICC- insufici ncia card aca congestiva; DPOC- doen a pulmonar obstrutiva cr nica; DM- diabetes mellitus, AVCI- acidente vascularcerebral isqu mico; * o risco est aumentado quando associado: idade maia elevada, obesidade, repouso no leito prolongado, varizes, uso de estr 2 - Principais fontes embol genas no TEP. trio e ventr culodireito (6%)Veia cava superior (4%)Veia cava inferior (90%)Arq Bras Cardiolvolume 67, (n 3), 1996 Baruzzi e colTrombose Venosa profunda. Profilaxiam ticos. Se n o tratados, 20 a 30% podem se estender paraos vasos mais proximais, com risco de TEP (fig.)

8 1).A principal fonte embol gena s o os vasos venososprofundos da coxa, pelvis e popl teo (vasos do sistema cavainferior), seguida da c mara card aca direita e vasos oriun-dos da veia cava superior (fig. 2).Hist ria naturalAs duas principais complica es da TVP s o a EP e as ndrome p s-TVP, cuja maior seq ela a hipertens o ve-nosa, secund ria obstru o Venosa residual e insufici n-cia valvar. Esta, geralmente, decorre da lise ourecanaliza o incompleta do trombo e se desenvolve ao lon-go de v rios meses e pode se desenvolver mesmo em seg-mentos venosos n o diretamente envolvidos no processotromb tico, sugerindo que o mecanismo pela qual a insu-fici ncia valvar ocorre p s-TVP, n o conseq ncia ape-nas do efeito f sico do trombo sobre a incid ncia da insufici ncia valvar muito reduzidanaqueles indiv duos que apresentam lise precoce dotrombo, o que contribui para preservar a fun o valvar, docontr rio, a persist ncia da obstru o aumenta sua complica o da TVP o TEP.

9 Respons vel porelevado n mero de bitos a restaura o da circula o pulmonar for par-cial, haver risco de evolu o para hipertens o pulmo-nar (HP) cr nica, cuja sobrevida ser reservada em 10anos. O uso de trombol ticos no TEP poder promovera lise do trombo e restabelecer a circula o pulmonarcom conseq ente redu o da HP e melhora da fun odo ventr culo direito. Al m disso, a sua a o sobre ostrombos venosos profundos poder tamb m reduzir osriscos da s ndrome p s-TVP de riscoDentre os fatores de risco, j citados, quando associ-ados, podem ter efeito sin rgico com aumento de risco paraTVP. Em unidades de terapia intensiva, por exemplo, a as-socia o de politrauma, cirurgia de grande porte e les ovascular de alto risco para TVP e evolu o para TEP.

10 Aclassifica o do risco conforme os fatores predisponentes8,9 est o na tabela paciente de risco para TVP e TEP deve receberalguma forma de Profilaxia , que pode ser feita atrav s demedidas farmacol gicas, n o farmacol gicas ou associa ode ambas n o farmacol gicaMeias el sticas - As meias de compress o gradual,217 Fig. 3 - O complexo heparina/ATIII inativa os fatores da coagula o xiia , XIa, Ixa, Xae trombina (IIa). Trombina e fator Xa s o os mais sens veis aos seus Bras Cardiolvolume 67, (n 3), 1996 Baruzzi e colTrombose Venosa profunda. Profilaxia18mmHg nos tornozelos, 14mmHg nas panturrilhas,8mmHg no joelho e 10mmHg na por o distal da coxa e8mmHg na proximal produz aumento de 36% na velocida-de de fluxo da veia femoral.