VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA …

1 Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 23 - 27 Contenido disponible en n de alta FRECUENCIA OSCILATORIA en pediatr aContenido disponible en disponible en N El s ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una importante causa de mortalidad en pediatr a, siendo reportada entre un 18 a un 35% (1-3). El soporte ventilatorio es fundamental, pero su uso inadecuado, como cambios c clicos del volumen pulmonar producen atelectasias y sobredistensi n, generando da o inducido por ventilaci n mec nica (DIVM) (4). La evidencia actual suguiere el uso de ventilaci n protectora (5, 6) y frente a la escasez de estudios controlados y randomizados en ni os, los pediatras intensivistas hemos adoptado en nuestra pr ctica ventilatoria diaria los criterios estandarizados para adultos y ahora ltimo recomendaciones pedi tricas: vol menes corrientes (VT) bajos, presi n meseta limitada en 28-30 cmH2O , presi n al final de la espiraci n (PEEP) suficientemente alta para evitar el colapso pulmonar y tolerancia a la hipercapnia permisiva (7, 8).

2 Sin embargo diversas publicaciones pedi tricas han reportado una gran variabilidad en las modalidades y par metros ventilatorios usados en el SDRA, revelando amplias diferencias entre la teor a y la pr ctica (VT, PEEP) (9,10). En la era de la ventilacion protectora, la ventilaci n de alta FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO) parece ser una herramienta util en proporcionar este concepto, ya que realiza el intercambio gaseoso utilizando VT bajos, minimizando el riesgo de atelectrauma, manteniendo un pulm n abierto y en la zona de seguridad de la curva presi n- volumen (11,12). Teoricamente la VAFO podr a ser superior a la ventilaci n mec nica convencional ABSTRACT Mechanical Ventilation (MV) is a usual therapy for the management of critically ill children. However its inappropriate use can produce lung injury . Today, the evidence recommends protective ventilation such as strategie low tidal volumes (VT) that minimize injury and thus, high frequency oscillatory ventilation (HFOV) would have a theoretical role.

3 HFOV allows gas exchange using low tidal volumes (1 2 ml/kg) and supraphysiologic respiratory frequencies. In pediatrics it comprises 3 30% of mechanically ventilated patients, most of the time as a rescue therapy in refractory respiratory failure cases where conventional mechanical ventilation fails. Many aspects of HFVO in children remain unclear, theoretical benefits has no solid clinical basis, when is the best time to initiate (early vs rescue mode), which are the optimal settings, and how to monitor lung mechanics. This review examines HFVO theoretical bases, suggest recommendations for its use and considers the available evidence to understand the aspects that are still : mechanical ventilation, severe acute respiratory syndrome, ventilation induced lung injury (VILI), high frequency oscillation ventilationRESUMEN La ventilaci n mec nica (VM) constituye un apoyo frecuente en el manejo de ni os cr ticamente enfermos, quienes pueden requerirla por diferentes etiolog as, entre ellas el s ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

4 Sabemos que a pesar de ser un soporte vital, su uso inapropiado puede producir da o inducido por ventilaci n mec nica (DIVM). En la actualidad, la evidencia recomienda las estrategias de ventilaci n protectora , bajos vol menes corrientes, que minimicen este da o y es ah donde la ventilaci n de alta FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO) tendr a un rol te rico. La VAFO permite el intercambio gaseoso usando peque os vol menes corrientes (VT) 1-2 ml /kg y frecuencias respiratorias supra fisiol gicas, con la consiguiente disminuci n del riesgo de atelectrauma, manteniendo el pulm n abierto y en la zona de seguridad de la curva presi n-volumen. Su uso en pediatr a oscila entre el 3 y el 30% de los pacientes ventilados, la mayor a de las veces como terapia de rescate frente a la falla de la ventilaci n convencional (VMC) en insuficiencia respiratoria refractaria. Muchos aspectos de la VAFO en pediatr a no han sido totalmente esclarecidos; su efecto protector te rico permanece a n sin bases s lidas en el escenario cl nico, quienes se benefician de su uso, cu l es el mejor momento para iniciarla (temprana o rescate), cuales son los valores ptimos del oscilador y como monitorear la mec nica pulmonar en VAFO.

5 La presente revisi n pretende repasar los conceptos te ricos de la VAFO, formular recomendaciones para su uso y considerar la evidencia disponible que nos permitan dilucidar las interrogantes antes mencionadas. Palabras clave: ventilaci n mec nica, sindrome de dificultad respiratoria aguda, da o inducido por ventilaci n mec nica, ventilaci n protectora,ventilaci n de alta FRECUENCIA OSCILATORIA Dra. Michele Drago Especialista en Cuidados Intensivos. Profesor Asociado, Departamento Pediatr a Campus Sur, Faculdad de Medicina,Universidad de Chile. Unidad de Paciente Cr tico, Hospital de Ni os Dr. Exequiel Gonz lez Cort N DE ALTA FRECUENCIAOSCILATORIA EN PEDIATR AHIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION IN PEDIATRICSC orrespondencia:Dra. Michele DragoUnidad de Paciente Cr ticoHospital Dr. Exequiel Gonz lez Cort sRam n Barros Luco 3301 San MiguelSantiago de ChileCorreo electr nico: CULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLESN eumol Pediatr 2017; 12 (1): 23 - 27 Contenido disponible en n de alta FRECUENCIA OSCILATORIA en pediatr a(VMC) en la oxigenaci n, distensibilidad pulmonar, atenuar la inflamaci n y la lesi n histol gica.

6 (13).PUBLICACIONES Su uso en neonatolog a es com n, como indicaci n electiva (precoz) en recien nacidos (RN) de pretermino o de bajo peso al nacer con SDR, la evidencia demuestra una peque a reducci n en el riesgo de la enfermedad pulmonar cr nica sobre la VMC, sin diferencias en mortalidad y sin alteraciones del neurodesarrollo a lago plazo (14,15). Tambi n se utiliza en otras patologias como hernia diafragm tica cong nita, hipertensi n pulmonar persistente y escape a reo con resultados satisfactorios en oxigenaci n, pero sin diferencias en mortalidad comparando ambas estrategias ventilatorias (11). En adultos, despu s de los recientes estudios randomizados controlados OSCILLATE en ingl s (16) y OSCAR (en ingl s) (17), especialmente OSCILLATE que tuvo que detenerse porque los pacientes randomizados a VAFO tuvieron mayor mortalidad (47% versus 35% grupo VMC) y el meta an lisis de Gu et al, (18) la VAFO usada en SDRA versus VMC no ha demostrado disminuci n en la moratlidad a 28 o 30 d as, o en mortalidad dentro de la UCI, pero si mejor a en la oxigenaci n, por lo que su uso no se recomienda como terapia de rutina (7).

7 En pediatr a, la utilizaci n de VAFO varia entre un 3 a un 30% de los pacientes ventilados (3,9). Cerca de un 96% de los especialistas la usar an como terapia ventilatoria, al ser consultados por distintos escenarios cl nicos, consider ndose la mayor a de las veces una indicaci n de rescate en insuficiencia respiratoria refractaria frente al fracaso del la VMC. Sin embargo existe una amplia variaci n en los criterios para iniciarla, tanto cl nicos como, de ndice de oxigenaci n (IO= PaO2/FiO2 *PMVA) (10). Los estudios randomizados y controlados en ni os son escasos. Hace m s de dos decadas se publicaron resultados promisorios de un estudio randomizado, multic ntrico y cruzado, en pacientes pedi tricos con enfermedad alveolar difusa, comparando ambas modalidades. Aunque fue un peque o grupo de pacientes y no se pudo demostrar diferencias en mortalidad, se observ una significativa mejor a en la oxigenaci n y una menor dependencia de oxigeno a los 30 d as en los que fueron sometidos a VAFO (19).

8 Estudios observacionales y retrospectivos posteriores, reportan resultados favorables en sobrevida, mejor a de la falla hipox mica y manejo de la hipercapnia refractaria, en falla respiratoria que no respondieron a la VMC (20-23). Un reporte nacional de experiencia en VAFO en 49 pacientes, public similares efectos; sobrevida de 67%, con una letalidad especifica de 22% de causa respiratoria, mejor a del IO a las 24 horas y escasa FRECUENCIA de complicaciones (24). ltimamente an lisis estad sticos de los estudios observacionales, utilizando base de datos y apareamiento por puntaje de propensi n, Propensity score matching (PSM) en ingl s, han revelado una mortalidad de 17% para VAFO contra 8%VMC (25), y un an lisis secundario del estudio randomizado para la evaluaci n de la sedaci n en insuficiencia respiratoria (RESTORE study en ingl s), han evaluado los resultados en mortalidad ajustada, d as de VM, necesidad de bloqueadores neuromusculares entre otras variables, en ni os con insuficiencia respiratoria, comparando VAFO precoz (antes de 24/48 horas) con VMC y las conclusiones han sido desalentadoras: empeora el pron stico de sobrevida, aumenta los d as de VM y la necesidad de bloqueadores neuromusculares (26).

9 Recientemente se han publicado las definiciones y recomendaciones de consenso para el sindrome de difultad respiratorio agudo pedi trico (PARDS) y en donde VAFO es recomendada de rescate para PARDS moderado a grave, con d bil grado de acuerdo (8).CONCEPTOS TE RICOS Existen diferentes modalidades de alta FRECUENCIA , pero la m s usada en pediatr a es la VAFO. Se caracteriza a diferencia de la VMC por permitir el intercambio gaseoso utilizando VT peque os (1-2ml/kg) y frecuencias respiratorias supra fisiol gicas (3-15 Hertz (Hz)/ 180-900 resp/min). Se logra as el reclutamiento alveolar y la oxigenaci n mediante la aplicaci n de una presi n media en la v a a rea (PMVA) relativamente alta, con un volumen espiratorio final elevado (pulm n abierto), mientras la ventilaci n se consigue mediante la amplitud de las presiones de oscilacion (deltaP o amplitud) y la FRECUENCIA (Hz), ambos determinantes del VT.

10 Simplificadamente, existe un desacoplamiento de la oxigenaci n y la ventilaci n. La oxigenaci n depende del volumen pulmonar que esta determinado directamente por la presi n media de la v a a rea (PMVA) y la ventilaci n es proporcional a la amplitud de la oscilaci n e inversamente proporcional a la FRECUENCIA . (11, 12, 27). En VAFO la espiraci n es activa, a diferencia de la VMC, lo que facilita la eliminaci n de CO2 y evita el atrapamiento a reo. Esta espiraci n activa se produce por el desplazamiento hacia atr s del pist n o diafragma lo que genera una presi n espiratoria negativa logrando la ventilaci n incluso con VT iguales o menores al espacio muerto. Las oscilaciones generadas por el ventilador son de alta amplitud a nivel proximal y se van atenuando hacia distal de la vias aereas, provocando pocas oscilaciones entre la presi n pico y la espiratoria, lo que sumado a vol menes peque os mantiene un volumen espiratorio constante.