CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO EN PEDIATRÍA

1 Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 5 - 8 Contenido disponible en disponible en disponible en disponible en N La oxigenoterapia de alto FLUJO v a NASAL es una modalidad ventilatoria de menor complejidad respecto a otros sistemas de soporte respiratorio no invasivo. La mayor evidencia de esta terapia proviene de estudios realizados en prematuros como una alternativa al CPAP (continuous positive airway pressure) tradicional, en el contexto de distress respiratorio, apoyo post extubaci n y apneas. Posteriormente, su uso se hace extensivo a la poblaci n adulta y pedi trica como una herramienta de apoyo ventilatorio en diferentes escenarios cl nicos, siendo cada vez m s expandida y aceptada en estas poblaciones, por sus beneficiosos efectos sobre la oxigenaci n, ventilaci n y comodidad del paciente (1-3).

2 A diferencia de las c nulas nasales habituales, los sistemas de alto FLUJO permiten una mezcla de aire y ox geno que alcanza o excede la demanda inspiratoria espont nea del paciente, lo que en reci n nacidos puede ser 1 a 2 litros por minuto (lpm) llegando a 6 60 lpm seg n se trate de lactantes, preescolares, escolares, adolescentes o adultos, respectivamente. Adicionalmente, la administraci n de alto FLUJO requiere de calefacci n y humidificaci n de la mezcla entregada, con el fin de evitar el da o de la mucosa respiratoria (2-5).

3 De esta manera, la c nula NASAL de alto FLUJO (CNAF) consiste en una naricera m s r gida de lo habitual -la cual seg n su dise o permitir mayor o menor FLUJO - y cuya conexi n distal va unida a un circuito ventilatorio espec fico, el que a su vez se conecta a un sistema de humectaci n y calefacci n al cual se une la mezcla de ox geno y aire (2). En la actualidad existen equipos espec ficos dise ados para entregar altos flujos que traen incorporados la termorregulaci n y humidificaci n, as como la posibilidad de medir la fracci n inspirada de ox geno (FIO2).

4 A estos equipos s lo debe conectarse un fluj metro con ox geno, ya que el aire es extra do desde el ambiente para luego realizar la mezcla seg n la FIO2 que se requiera para alcanzar la saturaci n deseada (Figura 1).MECANISMO DE ACCI N Dentro de los mecanismos de acci n potenciales que explicar an la eficacia de la CNAF se cuentan:- Aumento de la fracci n inspirada de ox geno por una menor diluci n con el aire ambiente y por generaci n de un reservorio anat mico de ox geno (nasofaringe y rinofaringe) (6-8).ABSTRACT High-flow NASAL cannula (HFNC) is a non invasive method of respiratory support increasingly used in pediatric patients due to its positive effect on oxygenation, ventilation and patient comfort.

5 The mechanisms behind the efficacy of HFNC have been widely studied; however, the role of HFNC on generating positive pressure remains controversial. The evidence on the efficacy and security of HFNC is not solid, yet it s simple installation, maintenance and apparent safety have prompted numerous centers to consider the use of HFNC an off-label standard of care, feasible in low complexity units, and had helped to relieve overcrowding in critical care units. The aim of this article is to review the mechanisms of action and the evidence supporting the use of HFNC in children, as well as, the potential indications for the use of HFNC in and out of intensive care units.

6 Keywords: high flow, NASAL , cannula, oxygen therapy, respiratory failure, bronchiolitis, childrenRESUMEN La C nula NASAL de Alto FLUJO (CNAF) es una modalidad de soporte respiratorio no invasivo cada vez m s difundida en la poblaci n pedi trica por sus beneficiosos efectos sobre la oxigenaci n, ventilaci n y confort del paciente. Sus mecanismos de acci n han sido ampliamente estudiados, siendo la generaci n de presi n positiva la que a n genera m s controversia. Si bien a n existe poca solidez de la evidencia respecto a la eficacia y seguridad de la CNAF en la literatura, su facilidad de instalaci n, mantenci n y seguridad aparente ha determinado que en varios centros su uso se considere ya un est ndar de cuidado off-label , factible de utilizar en unidades de menor complejidad, con la consiguiente descompresi n de unidades cr ticas.

7 Este art culo pretende realizar una puesta al d a de la CNAF en cuanto a sus mecanismos de acci n, evidencia referente a su utilidad en pediatr a, potenciales indicaciones, as como su uso fuera de unidades cr clave: c nula NASAL de alto FLUJO , oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria aguda, bronquiolitis, ni osDra. Adriana Wegner Pedi tricoJefe Unidad de Paciente Cr tico Pedi trico, Complejo Asistencial Dr. S tero del R oCorrespondencia:Dra. Adriana Wegner AComplejo Asistencial Dr. S tero del R oAv. Concha y Toro 3459, Puente AltoCorreo electr NULA NASAL DE ALTO FLUJO EN PEDIATR AHIGH FLOW NASAL CANNULA IN CHILDRENART CULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES5 Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 5 - 8 Contenido disponible en disponible en nula NASAL de alto FLUJO en pediatr a- Lavado del espacio muerto nasofar ngeo (efecto wash-out) que contribuye a mejorar la presi n distendente.

8 Esta presi n se generar a secundaria a la administraci n continua de un alto FLUJO , el que determinar a una resistencia espiratoria que variar a seg n boca abierta o cerrada , pero sin perderse. Esta favorecer a una disminuci n de atelectasias, una mejor a de la relaci n V/Q y una mejor a de la distensibilidad pulmonar al aumentar el volumen de fin de espiraci n, y con ello la capacidad residual funcional. Adem s, favorecer a la disminuci n del trabajo respiratorio por contrarrestar el auto-PEEP (positive end expiration pressure) (8-14).- Provisi n de humidificaci n correcta a la v a a rea lo que mejorar a la mec nica respiratoria al favorecer la conductibilidad del gas y el trabajo metab lico del acondicionamiento de gas inhalado (15-16), adem s de mejorar la comodidad del paciente (16-17).

9 - Disminuci n de resistencia inspiratoria con la consecuente disminuci n del trabajo respiratorio, considerando que el volumen nasofar ngeo tiene una distensibilidad que contribuye a la resistencia de la v a a rea (14,18-19).EVIDENCIA PEDI TRICA En pediatr a la CNAF representar a una alternativa a la administraci n de CPAP no invasivo en aquellos pacientes con dificultad respiratoria moderada, especialmente en la poblaci n de lactantes que cursan bronquiolitis. As , en un estudio prospectivo realizado en 46 ni os (reci n nacidos escolares) con dificultad respiratoria leve a moderada, se observ que la CNAF lograba mejorar el puntaje respiratorio, la saturaci n de ox geno (SpO2) y la escala COMFORT en la mayor a de los pacientes y que esto se explicar a por la aplicaci n de una presi n nasofar ngea constante de alrededor de 4 2 cmH2O , siendo m s evidente en los lactantes (4).

10 Rubin y cols, en un grupo de 25 ni os con diversos diagn sticos observ que el aumento de las tasas de alto FLUJO v a c nula NASAL disminu a el esfuerzo respiratorio, con el impacto m s significativo a 8L/min, concluyendo que entre los m ltiples mecanismos posibles para este efecto cl nico, se contaba la generaci n de presi n positiva y el lavado del espacio muerto de las v as respiratorias (14). En bronquiolitis diversos estudios han evaluado el mismo efecto. Arora y cols en un grupo de 25 ni os con bronquiolitis utilizando CNAF en la unidad de emergencia, observaron que flujos crecientes a trav s de la CNAF se asociaban a un aumento lineal de la presi n nasofar ngea, efecto que lograba sostenerse con boca abierta, si bien en menor cuant a (20).