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1 R O G A M O S PR ESTE A SI STEN C I A SA N I TA R I A A EL/ LA TR A B A J A DO R / A DE ESTA EM PR ESA Raz n Social Domicilio C digo Cuenta Cotizaci n MunicipioEM PRESA BA J A DO R/ A Nombre y apellidos trabajador/a accidentado/a Domicilio trabajador/aQue ha sufrido UN ACCIDENTE DE TRABAJO a lasdel d acuando realizaba las tareas:hora del accidentefecha del accidente Tareas que realizaba en el centro de trabajo al sufrir el accidente, y descripci n del accidente: VOLANTE / SOLICITUD DE ASISTENCIA SANITARIA A TRABAJADOR/AFIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA: Nombre del Centro Concertado: Domicilio del Centro Concertado: Tel fono: Municipio:ESPACIO RESERVADO PARA CENTROS CONCERTADOS Municipio:M UTUA Tel fono: Centro de Trabajo Dependencias
