Vorsorgevollmacht - VdK

1 Vorsorgevollmacht Ich(Name des Vollmachtgebers)Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: bevollm chtige hiermit(Name des Bevollm chtigten)Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Telefon: mich in allen nachfolgend angekreuzten oder angegebenen Angelegenheiten zu W nsche habe ich ausf hrlich mit dem Bevollm chtigten Vollmacht ist nur wirksam, wenn der Bevollm chtigte die Vollmachtsurkunde bei Vornahme eines Rechtsgesch fts im Original vorlegen Bevollm chtigte hat Entscheidungsbefugnis ber nachfolgende Ma nahmen:Gesundheitssorge/Pflegebed rftigkeit Soweit ich eine Patientenverf gung erstellt habe, genie t diese Vorrang und ist hier zu beachten.

2 JA NEIN Einwilligung in Untersuchungen und Behandlungen, auch wenn f r mich dadurch Lebensgefahr oder schwere bzw. lang anhaltende gesundheitliche Sch den entstehen k nnten Entscheidung ber das Unterlassen oder Beenden lebensverl n-gernder Ma nahmen Entscheidung ber Ma nahmen der ambulanten oder (teil-)station ren Pflege Entscheidung ber meine Unterbringung, auch mit freiheits-entziehender Wirkung, und ber freiheitsentziehende Ma nah-men in einem Krankenhaus, einem Pflegeheim oder einer sons-tigen Einrichtung, solange dies zu meinem Wohle erforderlich ist Durchsetzung meines in einer Patientenverf gung festgelegten Willens Entbindung von der Schweigepflicht.

3 Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet alle meine behan-delnden rzte und nicht rztliches Personal, den Bevollm chtig-ten ber meine Erkrankung, meinen Zustand und die Prognose aufzukl ren, um die Entscheidung ber eine Behandlung, einen Eingriff oder einen Behandlungsabbruch zu erm glichen. Ich entbinde insoweit die zust ndigen rzte und nicht rztliches Personal von ihrer Schweigepflicht Verm genssorge JA NEIN Entscheidung ber alle laufenden finanziellen Angelegen-heiten, Begleichung von Rechnungen oder Geltend-machung von Forderungen Inempfangnahme von Verm genswerten, Geld, Sachwerte, Wertpapiere und Schriftst cke Verf gung ber meine Bankkonten, Depots und Safes sowie ber meine sonstigen Verm gensgegenst nde Eingehen von Verbindlichkeiten.

4 Abschluss von Darlehens- und Kreditvertr gen Vornahme von Verm genserwerbungen und -ver u erungen bzw. -belastungen (Achtung: Kreditinstitute verlangen meist eine Vollmacht auf bankeigenen Vordrucken)Wohnungs- und Mietangelegenheiten JA NEIN Wahrnehmung aller Rechte und Pflichten aus meinem Mietvertrag Aufl sung meines Haushalts und Verf gung ber das Inventar Abschluss und K ndigung neuer Mietvertr ge Aufenthaltsbestimmung JA NEIN Unterbringung in und Entlassung aus einem Pflegeheim Abschluss und K ndigung eines Heimvertrags Post- und Fernmeldeverkehr JA NEIN Abholung (oder Entgegennahme)

5 , ffnung und Umleitung meines Postverkehrs Entscheidungen ber meinen Fernmeldeverkehr ( Telefon, Fax) und alle damit zusammenh ngenden Willenserkl rungen ( K ndigungen, Vertragsabschl sse) Entscheidungen ber Internet-, E-Mail- und Pay-TV-Vertr ge Beh rden- und mtervertretung JA NEIN Vertretung meiner Person bei Beh rden und Leistungstr gern, wie Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialamt, Versicherungen, Beihilfestellen, Rententr ger Sonstige Vertragsangelegenheiten JA NEIN Verwaltung (einschlie lich Abschluss, K ndigung) aller sonstigen Vertr ge Beauftragung von Rechtsanw lten und Vertretung vor Gerichten JA NEIN Beauftragung von Rechtsanw lten zur au ergerichtlichen oder gerichtlichen Kl rung von Rechtsstreitigkeiten Durchf hrung von Prozesshandlungen Untervollmacht JA NEIN Erteilung von Untervollmachten an andere Personen Postmortale Vorsorgevollmacht JA NEIN Ich w nsche, dass meine Vorsorgevollmacht auch ber meinen Tod hinaus gilt Diese Vollmacht habe ich freiwillig und im Vollbesitz meiner geistigen Kr fte.

6 DatumUnterschrift des Vollmachtgebers Betreuung trotz VorsorgevollmachtSollte trotz dieser Vorsorgevollmacht die Bestellung einer Betreuung notwendig werden, m chte ich, dass diese von folgender Person bernommen wird:Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Telefon: ersatzweiseFamilienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Telefon: In keinem Fall w nsche ich, dass folgende Person zu meiner Betreuung bestellt wird:Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Ort, DatumUnterschrift des Vollmachtgebers rztliche BescheinigungIch best tige, dassFamilienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: die Vorsorgevollmacht vom (Datum) im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen Kr fte verfasst hat und gesch ftsf hig , DatumUnterschrift und Stempel des Arztes/der rzti