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1 EsternoN.. TT 2100AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRIUFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DIIL/LA SOTTOSCRITTO/A--RESIDENTE per il veicolo appresso descritto la visita e prova per:REVISIONE annuale per l'annoPROVE specialiREVISIONE straordinaria a seguito d'incidenteCONTROLLO diREVISIONE periodicaALTRI motivi (da specificare)_____DESCRIZIONE DEL VEICOLO_____TARGAS pecie del veicolo (2)Fabbrica e tipoMASSA COMPLESSIVA KgCOMBUSTIBILE (3)a pieno caricoAnno di 1a immatricolazioneTELAIO inoltre il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddettadaaper il giornoDataFIRMA DEL RICHIEDENTEI ncollare in questo spaziol'attestato di versamentoin conto corrente postale(1) specificare con X il caso che ricorre(2) autocarro - autovettura - autobus - rimorchio - motocarro - ecc.(3) benzina - gasolio - GPL - metano1 TT 2100 MARCA NUMERICAAL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRIUFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DIIL/LA SOTTOSCRITTO/A--RESIDENTE CHIESTO per il veicolo appresso descritto la visita e prova per:REVISIONE annuale per l'annoPROVE specialiREVISIONE straordinaria a seguito d'incidenteCONTROLLO diREVISIONE periodicaALTRI motivi (da specificare)_____DESCRIZIONE DEL VEICOLO_____TARGAS pecie del veicoloFabbrica e tipoMASSA COMPLESSIVA KgCOMBUSTIBILEa pieno caricoAnno di 1a immatricolazioneTELAIO ' accordato il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddettadaaper il giornoprocedendo a velocit non superiore a 25 - 50 Km/hTIMBRO DELL'UFFICIOIL FUNZIONARIO INCARICATODataLE PARTI CONTRASSEGNATE SONO STATERISCONTRATE NON REGOLARI(Appendice IV - Art.)
2 236 del 495/92)1dispositivi di frenatura2sterzo e volante3visibilit 4impianto elettrico5assi - ruote - pneumatici esospensioniData,6telaio ed elementi fissati altelaio7altri equipaggiamenti8effetti nocivi9controlli supplementari peri veicoli adibiti a trasportopubblico di personeLocalit ESITO DELLA REVISIONETIMBROREGOLARERIPETEREIL FUNZIONARIO TECNICO2/2
![ALLEGATO 1[1] - dgtnordovest.it](/cache/preview/4/6/e/9/2/6/7/2/thumb-46e926727bfc53b81dd1b1e6a37f0d2a.jpg)
