Zorgprogramma CVRM - OCE Nijmegen

1 Zorgprogramma CVRM OCE Nijmegen 2016 Versie CVRM: HVZ en VVR Datum: 31 maart 2016 OCE Nijmegen Zorgprogramma CVRM 2015 Pagina 2 van 63 Inhoudsopgave 1. Inleiding .. 4 2. CVRM ketenzorg .. 6 Definities .. 6 Doelstelling CVRM Zorgprogramma .. 6 Twee doelgroepen .. 6 Inclusie en exclusie criteria .. 7 Dubbeldiagnose .. 9 Prevalentie en inclusie Zorgprogramma .. 9 Comorbiditeit .. 10 3. 11 Zelfmanagement .. 11 Individueel zorgplan .. 11 Hoe gaat OCE Nijmegen verder met zelfmanagement?

2 12 4. Opbouw Zorgprogramma .. 13 Module 0: Selectie en case-finding .. 14 Selectie Hart- en vaatziekten (HVZ) .. 14 Selectie Verhoogd Vasculair Risico (VVR) .. 15 Module 1: VVR 1e jaar .. 15 Module 2: VVR controle .. 17 Module 3: HVZ 1e jaar .. 18 Module 4: HVZ 20 5. diagnostiek .. 22 Risicoprofiel .. 22 Lab .. 22 Bloeddruk meten .. 22 6. Verwijzing, consultatie en samenwerking in de keten .. 23 Samenwerkingspartijen .. 23 Regionale samenwerkingsafspraken (RTA s) .. 23 Intercollegiale consultatie .. 24 Casu stiekbespreking.

3 24 Verwijzingen specialist .. 24 7. Therapie n, behandelingen en interventies .. 25 Programma stoppen met roken .. 25 Voedingsadvies .. 27 Bewegingsadvies .. 28 Medicatie .. 28 8. Organisatie .. 29 Randvoorwaarden deelname .. 29 Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals .. 30 Informeren en toestemming pati nt .. 30 Registratie zorgverlening in HIS en Topicus KIS .. 31 Indicatoren voor evaluatie en monitoring .. 32 Oproepsysteem en no-show registratie .. 33 OCE Nijmegen Zorgprogramma CVRM 2015 Pagina 3 van 63 Contactpersonen OCE Nijmegen .

4 34 Scholingen .. 34 Commissie kwaliteit & scholing .. 34 PAG .. 35 Verantwoordelijkheden OCE .. 35 9. Bijlagen .. 36 Bijlage 1: Hulp bij instroom en implementatie CVRM voor HVZ .. 36 Deelname aan het CVRM Zorgprogramma voor HVZ .. 36 Invullen startenqu te .. 36 Voorbereiding voor deelname aan Zorgprogramma .. 36 Implementatie .. 37 Pati 37 ICPC- selectie .. 38 Niet in het Zorgprogramma .. 38 Toelichting K77 decompensatio cordis .. 39 Ruiter selectie .. 39 Medicatie selectie (vooral voor VVR hoog risico pati nten).

5 39 Meetwaarden selectie .. 40 Controleren pati ntselectie .. 40 Registratie CVRM in het HIS .. 41 Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief.. 42 Welke zorg valt in het Zorgprogramma en welke zorg niet? .. 42 Bijlage 2: Handleiding gefaseerde instroom VVR pati nten .. 43 Bijlage 3: Zorgprogramma CVRM digitaal .. 46 Bijlage 4: Gemiddelde tijdsbesteding per pati nt in minuten .. 47 Bijlage 5: Registratie eisen OCE Nijmegen .. 48 Bijlage 6: Streefwaarden CVRM indicatoren .. 50 Bijlage 7: NHG indicatoren HVZ .. 51 Bijlage 8: Pati ntbrief informeren Zorgprogramma HVZ of VVR.

6 53 Bijlage 9: Pati ntenfolder Opt-in .. 56 Bijlage 10: Specialisten brief .. 57 Bijlage 11: Formulier individueel zorgplan .. 59 Bijlage 12: Brochure over zelfmanagement .. 60 Bijlage 13 NHG Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EPD .. 61 Bijlage 14: Risicotabel .. 62 Bijlage 15: Afkortingen .. 63 OCE Nijmegen Zorgprogramma CVRM 2015 Pagina 4 van 63 1. Inleiding In 2012 stierven bijna Nederlanders aan HVZ. Hart- en vaatziekten (HVZ) behoren nog steeds tot de ziektebeelden die de hoogste ziektelast in Nederland veroorzaken.

7 Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in Nederland. Feiten en cijfers* In 2012 stierven mensen aan een hart- of vaatziekte ( mannen en vrouwen). Dit zijn dus 107 mensen per dag Internationaal gezien zit Nederland samen met Zweden, Frankrijk en Zwitserland al jaren bij de landen met het minst aantal doden door hart- en vaatziekten De overleving na een hartstilstand is in onderzoeksgebieden toegenomen van 9% in 1995 naar 23% in 2012 Bij beroerten nam de sterfte af van in 2000 naar in 2012 Jaarlijks vinden hartoperaties en dotterbehandelingen plaats (inclusief stents) *Bron.

8 Hartstichting, Hart- en vaatziekten in Nederland 2013 HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door tijdig, dat wil zeggen preventief, de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Hier valt nog veel winst te behalen. Om hierin verbetering te brengen is in 2006 de NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) ontwikkeld, die in 2012 vervangen werd door de multidisciplinaire richtlijn CVRM. De Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement, van het Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de multidisciplinaire richtlijn waarop de NHG standaard is gebaseerd.

9 Deze standaarden/richtlijnen vormen de basis van het Zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen . Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en de doktersassistente co rdineren zij de zorg voor een grote groep HVZ pati nten in de eerste lijn met als doel preventie van ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals zoals di tisten, fysiotherapeuten en specialisten vanuit de tweede lijn.

10 Uitgangspunten: Uit de visie op kwaliteit werkt OCE Nijmegen op basis van de volgende uitgangspunten: De pati nt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de pati nt. De huisarts heeft de regie en co rdineert de integrale zorg voor pati nten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continu teit te verbeteren. Het Zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. OCE Nijmegen Zorgprogramma CVRM 2015 Pagina 5 van 63 Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie.