Transcription of Attention, lA demAnde pour les hommes se trouve Au verso 1 ...
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Attention, lA demAnde pour les hommes se trouve Au verso 1 ...
Nom du patiente : ..Adresse : ..Nom de l assur e : ..Nom de la mutualit : ..Num ro d inscription : .. de pr f rence, apposer une vignette Nouvelle patiente Je soussign , Docteur en M decine, sollicite l autorisation pour le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode d un an (maximum 1 conditionnement par an) pour la patiente m nopaus e mentionn e ci-dessus, qui pr sente une ost oporose et qui r pond au moins une des trois conditions suivantes : SOIT un ant c dent de fracture vert brale d finie par une r duction d au moins 25% et d au moins 4mm en valeur absolue, de la hauteur du bord ant rieur ou post rieur ou du centre de la vert bre consid r e, d montr par un examen radiologique; SOIT un ant c dent de fracture de la hanche.
De préférence, apposez une vignette N O V A C T I V E Ce formulaire peut être envoyé soit: • par fax 070 35 01 56 • par e-mail novanurses@remedus.be • par poste Remedus, Boomsesteenweg 44, 2630 Aartselaar, (tél. 070 35 01 55)
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