Transcription of DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT - ameli.fr
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Example: dental hygienist
DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT - ameli.fr
Nom de famille Pr nomPr nom D claration conjointe du b n ficiaire des soins et du m decin TRAITANT (et/ou le parent ou le titulaire de l'autorit parentale pour les mineurs - Je soussign (e), M., Mme, Je soussign (e), DocteurSignature(s) (article L. 162-5-3 du Code de la s curit sociale)d'acc s et de rectification pour les donn es vous loi du modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droitSignature D claration sign e le L'assur (e)Le b n ficiaire des soins Raison sociale et adresse du cabinet, de l' tablissement (*) (*) centre de sant , tablissement ou service m dico-socialPr nomNom IMPORTANTLe b n ficiaire (ou son repr sentant) et le m decin TRAITANT s'engagent conjointement respecter les dispositions de l'article L.)
Pour permettre la bonne coordination de vos soins, chaque assuré ou bénéficiaire des soins indique à sa caisse d'assurance maladie le nom du médecin qu'il souhaite choi sir et déclarer comme médecin traitant.
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