Transcription of Demande d’autorisation de paiement Mesure du …
{{id}} {{{paragraph}}}
Example: bankruptcy
Demande d’autorisation de paiement Mesure du …
6- Renseignements sur la gravit de la condition traiter, au sens du r glement 3996 235 18/02 AMJDate de naissanceI I I I I I I I I I PROVINCENOM ET PR NOMADRESSENUM RORUECODE POSTALT L PHONEIND. R becSi non disponible : num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUSi l enfant a moins d un an : num ro d assurance maladie de la m re ou du p reOUCARTE DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIENO D INSCRIPTION LA R GIELOCALIT PROVINCECODE POSTALT L PHONERUEADRESSE NUM ROT L COPIEURBUREAUNOM ET PR NOMIND. R R G. 1- Personne assur eNUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR E 2- Prescripteur autoris Demande d autorisation de paiementMesure du patient d exceptionDateDateFORME PHARMACEUTIQUETENEURDUR E PR VUE DU TRAITEMENTIMPORTANT : Utilisez un formulaire pour chaque m la personne assur e est hospitalis e, indiquez la date pr vue de son cong .NOM DU M DICAMENTPOSOLOGIE 3- M dicament vis par la demandeDate(*) L gende : 0 = aucune limitation 1 = limitation l g re 2 = limitation mod r e 3 = limitation grave 4 = limitation extr meContinuez la le traitement avec le m dicament faisant l objet de cette Demande est d j commenc , r pondez en tenant compte de l tat de la personne avant le d but de ce traitement.
3996 p.2 18/02 Numéro d’assurance maladie de la personne assurée Numérod’inscription du prescripteur à la Régie I I I I I I I I I I I Renseignements requis aux fins de traçabilité.
Information
Domain:
Source:
Link to this page:
Please notify us if you found a problem with this document: