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Demande de prestation pour m dicaments, soins m dicaux et param dicaux La Capitale assureur de l'administration publique inc. Vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire ? 625, rue Jacques-Parizeau Appelez-nous au 418 644-4200 ou au 1 800 463-4856. C. P. 1500, Qu bec (Qu bec) G1K 8X9 Une version lectronique de ce formulaire est disponible dans le site Internet de La Capitale l'adresse 1. IDENTIFICATION DE L'ADH RENT. N de groupe N d'identification Comme indiqu s sur votre attestation ou d'assurance N de police Nom Pr nom Cochez toutes les cases appropri es Cette Demande de prestation vise : adh rent conjoint(e) enfant(s).
1. IDENTIFICATION DE L’ADHÉRENT Comme indiqués sur votre attestation d’assurance Nº de groupe Nº d’identification ou Nº de police Nom Prénom
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