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RÉCLAMATION D’ASSURANCE MALADIE
Assurance collective - R glements d'assurance maladieR CLAMATION D ASSURANCE MALADIE19132 (2018-08)Desjardins Assurances d signe Desjardins S curit financi re, compagnie d'assurance 1 de 2D COMPTE DE D PENSES DE FRAIS DE SANT Si vous avez cette garantie, cochez l'option que vous d sirez. Je ne d sire pas utiliser mon compte de d penses de frais de sant . Partie des frais non admissibles - Je d sire utiliser mon compte de d penses de frais de sant pour la partie des frais qui n est pas rembours e par mon assurance collective. Protection familiale du conjoint - Je d sire utiliser mon compte de d penses de frais de sant pour moi et mes enfants charge pour la portion des frais qui n est pas rembours e par mon assurance de base. Je ne soumettrai pas une r clamation l assureur de mon conjoint (coordination des prestations).
Veuillez retourner à : Desjardins Assurances, C. P. 3950, Lévis (Québec) G6V 8C6 Page 2 de 2 Je confirme que les personnes désignées ci-après répondent aux définitions de
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