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FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUEDOMMAGES AUX BIENSENTREPRISESCOURTIERNom du Cabinet : Nom et pr nom du repr sentant : E-mail : T l phone : Adresse :N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code ORIAS : PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)Raison sociale (fournir un extrait Kbis) : Forme juridique : Nom et pr nom du repr sentant : Si ge social : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siret : Activit s exerc es : Date de cr ation de l entreprise : Date de cl ture de l exercice social : Chiffre d affaires : Effectif : Qualit du proposant :Propri taire occupantPropri taire non occupantCopropri taireLocataire partielLocataire total(Bail joindre)Horaires de travail : h/24h, sur DU RISQUEN : Type de voie : Nom de la voie : Code
DOMMAGE AUX BIENS ENTREPRISES Renonciation à recours Proposant locataire : a-t-il renoncé à recours contre le propriétaire ? OUI NON Réciproque
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