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FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION …
FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNISATIONDES VICTIMES DE L AMIANTE(approuv par le conseil d administration du FIVA le 14/01/2013)La DEMANDE d indemnisation au FIVA est une proc dure gratuite36, avenue du G n ral de Gaulle - Tour Gallieni II - 93175 Bagnolet Cedex - Site internet : - T l. : 0810 88 97 17 Page 1 VICTIME1 re DEMANDENom Pr noms Nom de naissance (s il est diff rent) Date de naissance Lieu de naissance Adresse T l. E-mailNom et adresse de la caisse de s curit sociale dont vous d pendez Num ro d immatriculation Cl Nom et adresse de l organisme compl mentaire (mutuelle, organisme de pr voyance) auquel vous tes affili (e) Num ro d affiliation ou d adh rent Situation professionnelle actuelle : Actif !!Pr retrait ! Retrait !(cf. page 4, 1) Date de pr -retraite Date de retraite Avez-vous d j saisi un tribunal pour tre indemnis ? Oui !"Non !Si oui, quel tribunal ? A quelle date ?Avez-vous d j t indemnis (e) par un tribunal ou par votre employeur ?
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE (approuvé par le conseil d’administration du FIVA le 14/01/2013) La demande d’indemnisation au FIVA est une procédure gratuite
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