Transcription of SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N° - IVSS
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SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N° - IVSS
FORMA: 14-04 Este formato est autorizado por el IVSS y v lido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativasEL FORMULARIO Y SU TRAMITACI N SON COMPLETAMENTE BLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJOINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESDIRECCI N GENERAL DE AFILIACI N Y PRESTACIONES EN DINEROSOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERON N NICAINVALIDEZVEJEZSOBREVIVIENTENUPCIASFU NERARIASINVALIDEZVEJEZSOBREVIVIENTEOTRAE STE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACI N QUE DEBER SUMINISTRAR EL INTERESADO(A) DEL ASEGURADO(A) MERO DE ASEGURADO(A)APELLIDOS:NOMBRES:DATOS DEL DULA DE IDENTIDAD N DE CON ASEGURADO(A) A EN NOMBRESOLTERO(A)CASADO(A)DIVORCIADO(A)VI UDO(A)D AMESA OPROPIODE Y DIRECCI N EXACTA:TEL A CONTINUACI N DOS (2) ENTIDADES BANCARIAS DE SU PREFERENCIA,DONDE DESEA REALIZAR EL COBRO DE LA PENSI N:(MARQUE CON UN 1 LA PRIMERA OPCION Y CON UN 2 LA SEGUNDA OPCION) DEL SOLICITANTE:FECHA DE SOLICIT
partida de nacimiento de(l ) (l os) hijos(as). solicitud de evaluaciÓn de incapacidad residual (f : 14-08). en caso de prestaciones dinerarias por invalidez o incapacidad parcial solicitud de evaluaciÓn de incapacidad residual (f : 14-08). en caso de accidente comÚn: informe de las autoridades competentes. oficina local: remite a caracas ...
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