Evolução histórica das políticas de saúde no Brasil

1 Evolu o hist rica das pol ticas de sa de no Brasil Francisco de Assis Acurcio Professor do Depto de Farm cia Social -Faculdade de Farm cia-UFMG. Doutor em Epidemiologia, M dico tens do texto: Introdu o A primeira rep blica (1889 - 1930). A Era Vargas (1930 - 1945). O per odo de redemocratiza o (1945 - 1964). O governo militar ( 1964 - 1980). As d cadas de 80 e 90. O Sistema nico de Sa de: principais caracter sticas Refer ncias Bibliogr ficas INTRODU O. in cio Este texto tem por objetivo discutir a evolu o das pol ticas de sa de no Brasil , como subs dio para uma melhor compreens o dos aspectos hist ricos que influenciaram a conforma o de um sistema de sa de no Brasil reconhecidamente ineficaz e ineficiente no enfrentamento dos problemas de sa de da popula o. Esta situa o cr tica imp s a necessidade de mudan as nesse sistema e desencadeou o processo de implementa o da reforma sanit ria no Brasil , que tem como perspectiva fundamental a constru o do Sistema nico de Sa de. Para esta an lise hist rica ser o apresentados, organizados por per odos, excertos de v rios outros textos de autores que se ocuparam deste tema, com a finalidade de apresentar uma s ntese de contribui es que julgamos significativas para o debate sobre as pol ticas de sa de no Brasil .

2 Iniciaremos a discuss o abordando a concep o de pol ticas p blicas, onde se inserem as pol ticas de sa de: Entendemos as pol ticas p blicas como sendo o conjunto das diretrizes e referenciais tico-legais adotados pelo Estado para fazer frente a um problema que a sociedade lhe apresenta. Em outras palavras, pol tica p blica a resposta que o Estado oferece diante de uma necessidade vivida ou manifestada pela sociedade. Ao responder, o Estado empresta ao problema maior ou menor import ncia, define seu car ter (social, de sa de, policial etc.), lan a m o de instrumentos para seu equacionamento, define responsabilidades (minist rios, Congresso, Judici rio etc.) e adota, ou n o, planos de trabalho ou programas" (Teixeira, 1997). Portanto as pol ticas p blicas s o gestadas e implementadas pelo Estado para o enfrentamento de problemas sociais, dentre eles aqueles relacionados sa de. f cil perceber que existe uma discrep ncia entre o conjunto de problemas sociais e a a capacidade do Estado de enfrent -los.

3 Cabe ent o perguntar como o Estado atribui ao problema maior ou menor import ncia, ou seja, como o Estado prioriza os problemas que ser o enfrentados por meio de pol ticas p blicas em determinado per odo? "(..)As diversas defini es de pol ticas p blicas atendem a diversos objetivos de estudo. Para os estudos sobre a hist ria das pol ticas, pode ser til adotar defini es bastante gen ricas, como a de Lemieux, que a concebe como '(..)tentativas de regular situa es que apresentam problemas p blicos, situa es essas afloradas no interior de uma coletividade ou entre coletividades' (apud Vianna, 1997:207).Ao falar em tentativa, Lemieux pretende enfatizar que '(..)o ato de normatizar uma situa o pode ser visto de diferentes formas pelos atores sociais envolvidos com uma determinada pol tica. Um problema p blico pode ser considerado, ao mesmo tempo, como excessivamente regulado por um dos atores e n o regulado por outro, dependendo do tipo de interfer ncia que este problema tenha sobre a vida de cada um' (apud Vianna, 1997:207).

4 Uma defini o desse tipo ressalta que as pol ticas p blicas s o sempre objeto de disputa entre diversos grupos, disputa que estende-se a pr pria decis o do que deve ser considerado em certo momento como um problema p blico e, portanto, deve ser alvo da a o regulat ria do Estado. Em outros termos, h uma agenda de problemas p blicos, isto , problemas que devem ser alvo de pol ticas p blicas, agenda esta que continuamente negociada, tanto no que concerne eventual inclus o de um novo tema no conjunto de problemas p blicos, como no que se refere sua import ncia relativa no interior da agenda. Da mesma forma que se pode falar em uma agenda das pol ticas p blicas em geral, pode-se falar em agendas espec ficas de cada institui o ou ag ncia que comp e o Estado nos mais diversos n veis de governo. Aqui tamb m ocorrem demandas pela modifica o da agenda dessas diferentes institui es governamentais. (..) nesse sentido que podemos compreender qualquer pol tica p blica como uma resposta dada pelo Estado a um conjunto de demandas postas pela sociedade.

5 " (Mattos, 1999). Aqui, aparece um conceito importante para o entendimento do processo de implementa o de pol ticas p blicas, que o conceito de ator social, "(..) entendido como um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que participa de determinada situa o, tem organiza o minimamente est vel, capaz de intervir nesta situa o e tem um projeto. O conceito de problema tamb m fundamental (..). Pode-se entender como problema uma necessidade n o satisfeita, desde que se tenha consci ncia desta e o desejo de satisfaz -la. Cabe observar que, em determinadas situa es, o que problema para um ator pode ser oportunidade para outro". (Acurcio et al., 1998). Portanto, a elabora o, implementa o e resultados obtidos por determinada pol tica p blica tem estreita rela o com a disputa de projetos dos diversos atores sociais interessados no(s). problema(s) a ser(em) enfrentado(s) por esta pol tica. Assim, cada ator social ao escolher o(s). problema(s), delimit -lo(s) e construir as estrat gias de a o a serem desenvolvidas no mbito institucional, expressa um projeto de pol tica, articulado determinadas for as sociais.

6 "A pol tica de sa de de uma poca reflete o momento hist rico no qual foi criada, a situa o econ mica, os avan os do conhecimento cient fico, a capacidade das classes sociais influenciarem a pol tica etc." (CEFOR, ). O xito e o grau de implementa o de seu(s) projeto(s) d a dimens o da capacidade de determinados atores/for as sociais influenciarem a pol tica de sa de em um contexto hist rico, em detrimento de outros atores e projetos. Sendo assim, pode ser til "recuperar a dimens o simb lica da cidadania, enquanto valor a orientar (ou n o) as op es pol ticas dos sujeitos sociais fundamentais quanto elabora o, implementa o e/ou reivindica o de pol ticas sociais. (..) A id ia da cidadania ocupa um lugar central no ide rio e na institucionalidade pol tica democr ticas, por sua associa o com o valor da liberdade e com os direitos dele derivados. (..) Em sua vers o liberal-democr tica, a id ia da cidadania foi , talvez, mais bem sistematizada por Marshall, que a compreende como um composto de tr s elementos: civil, pol tico e social.

7 Os direitos que materializam a liberdade individual ('liberdade de ir e vir, de imprensa, de pensamento e f , direito propriedade, a concluir contratos v lidos e de defender e afirmar todos os direitos em termos de direito justi a') constituem o n cleo civil da cidadania, que tem por fiadores os tribunais. No campo pol tico, afirma-se o 'direito participa o no exerc cio do poder', como 'membro ou eleitor dos membros das institui es investidas de poder pol tico, como o Parlamento e demais c maras representativas ou conselhos de governo'. J os direitos sociais n o envolvem defini o precisa, pois est o relacionados ao padr o de desenvolvimento das sociedades, implicando desde o 'direito a um m nimo de bem-estar econ mico e seguran a' at o direito 'participa o total' nos n veis de 'vida civilizada' prevalentes em cada sociedade. Direitos que se exercem, fundamentalmente, atrav s do sistema educacional e dos servi os sociais." (Leite, 1991). "Debatido e criticado, mas igualmente difundido e arraigado, o chamado Welfare State uma refer ncia indispens vel para se pensar o Estado contempor neo.

8 Quase todos os pa ses possuem mecanismos p blicos de prote o social. De um ponto de vista formal, eles se assemelham muito (s o, em geral programas previdenci rios, assistenciais e de sa de); por m quando examinados sob a tica de como operam (formas de financiamento, cobertura, tipos de programas, acesso etc), se diversificam em in meras modalidades. (..) pol tica, entretanto, a dimens o essencial . pr pria exist ncia do Welfare State: a constitui o de uma esfera p blica inclusiva. A mobiliza o popular por direitos sociais esbarra em obst culos t o mais graves quanto menos a sociedade se apresenta integrada politicamente. 'Estar no mesmo barco', no o (compartilhada por todos) que embasa a solidariedade do Welfare State social-democr tico, segundo Esping-Andersen, requer que todos realmente estejam, e se reconhe am como estando, no mesmo barco. (..) A despeito do aparente etnocentrismo de suas formula es (a cronologia inglesa, que descreve, pode ser entendida at como met fora), Marshall fornece um quadro conceitual valioso quando concebe cidadania como incorpora o progressiva de direitos civis, pol ticos e sociais.

9 O suposto b sico n o que, para tornar-se efetiva, a cidadania tenha que seguir formalmente aqueles passos, e sim que a efetividade da cidadania significa a amplifica o da medida de igualdade representada pelo pertencimento comunidade, que se estende (a todos) e se enriquece (pelos ditos direitos). 'A. cidadania um status concedido queles que s o membros integrais de uma comunidade. Todos aqueles que possuem o status s o iguais em rela o aos direitos e obriga es pertinentes ao status'. (..) Marshal descreveu uma seq ncia de expans o das prerrogativas (civis, pol ticas e sociais). Ela tem import ncia, na medida que se entenda a cidadania como contrapartida do Welfare State". (Vianna, 1991). As profundas, amplas e velozes transforma es observadas no mundo ao longo das ltimas tr s d cadas, principalmente quelas originadas no campo da pol tica e economia e denominadas de "globaliza o" , t m evidenciado a necessidade de transforma o do Estado e por conseq ncia produzido um acalorado debate sobre a abrang ncia e direcionalidade das pol ticas p blicas.

10 " O reconhecimento desta necessidade est longe de significar o perfilhamento aos argumentos do discurso neo-liberal que presidiu o debate na d cada anterior, preconizando a devolu o ao mercado n o apenas das fun es produtivas como tamb m de muitas fun es regulat rias e, em particular, a ruptura com o padr o de solidariedade que caracterizou a organiza o social e orientou a interven o estatal at o fim dos anos setenta (..) e que se convencionou chamar 'Welfare State'. (..) Desde os primeiros momentos do processo de transforma o produtiva, quando a crise do padr o fordista se explicitou, o Welfare State foi responsabilizado pelas dificuldades financeiras com que se defrontavam os diversos Estados nacionais. A crise de financiamento apontava caminhos que envolviam a restri o de direitos sociais e de benef cios como nica alternativa de sua supera o, e a maior parte das medidas de pol tica, em diferentes pa ses, se pautou por este diagn stico.(..) No entanto, se nos pa ses desenvolvidos a reorganiza o do Estado tem se realizado sem que os direitos sociais sejam afetados em seus aspectos essenciais, a quest o assume outros contornos em pa ses como o Brasil , em que a crise no plano econ mico se associou a uma crise do regime pol tico, coincidindo com o in cio do processo tardio de constru o da cidadania.