Instrucciones de llenado y definición de términos

1 SISTEMA INFORMATICO PERINATALHISTORIA CLINICA PERINATALy Formularios Complementarios Instrucciones de llenado ydefinici n de t rminosFescina RHDe Mucio BMart nez GD az Rossello JL Dur n PSerruya SMainero LRubino MCentro Latinoamericano de Perinatolog a / Salud de la Mujer y ReproductivaCLAP/SMRS alud de la Familia y de la ComunidadOrganizaci n Panamericana de la Salud / Organizaci n Mundial de la n Cient fica CLAP/SMR 1584 Montevideo - Uruguay - 2011 Catalogaci n en la fuente:Fescina RH, De Mucio B, Mart nez G, D az Rossello JL., Dur n P, Serruya S., Mainero L, Rubino M. Sistema Inform tico Perinatal (SIP): historia cl nica perinatal: Instrucciones de llenado y definici n de t rminos. Montevideo: CLAP/SMR; 2011. (CLAP/SMR. Publicaci n cient fica; 1584)ISBN: 1.

2 Sistemas de Informaci n2. Registros M dicos 3. Registros Electr nicos de Salud4. Atenci n Perinatal5. Atenci n Prenatal i. CLAP/SMRLa Organizaci n Panamericana de la Salud dar consideraci n muy favorable a las solicitudes de autorizaci n para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informaci n deber n dirigirse a Servicios Editoriales, rea de Gesti n de Conocimiento y Comunicaci n (KMC), Organizaci n Panamericana de la Salud, Washington, , Estados Unidos de Am rica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informaci n m s reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedici n, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizaci n Panamericana de la Salud. 2011 Las publicaciones de la Organizaci n Panamericana de la Salud est n acogidas a la protecci n prevista por las disposiciones sobre reproducci n de originales del Protocolo 2 de la Convenci n Universal sobre Derecho de Autor.

3 Reservados todos los denominaciones empleadas en esta publicaci n y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretar a de la Organizaci n Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condici n jur dica de pa ses, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o l menci n de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizaci n Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros an logos. Salvo error u omisi n, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial may Latinoamericano de Perinatolog a / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMRO rganizaci n Panamericana de la Salud / Organizaci n Mundial de la Salud - OPS/OMSC asilla de correo 627, 11000 Montevideo, UruguayTel fono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 SISTEMA INFORM TICO PERINATAL (SIP):historia cl nica perinatal.

4 Instrucciones de llenado y definici n de t rminos Publicaci n Cient fica CLAP/SMR 15842 Instrucciones de llenado y definici n de t rminosCentro Latinoamericano de Perinatolog a - Salud de la Mujer y Reproductiva NDICEPagINTRODUCCI N3 CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL6 SECCIONES DE LA HISTORIA CL NICA PERINATAL18 IDENTIFICACI N18 ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBST TRICOS21 GESTACI N ACTUAL25 ADMISI N POR PARTO38 ENFERMEDADES (Patolog as Maternas)44 RECI N NACIDO45 PUERPERIO49 EGRESO DEL RECI N NACIDO50 EGRESO MATERNO52 ANTICONCEPCI N53 ABORTO54 ADMISI N POR ABORTO55 PROCEDENCIA56 PRE-PROCEDIMIENTO57 TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO64 POST-PROCEDIMIENTO67 ANTICONCEPCI N69 EGRESO70 HISTORIA CL NICA DE HOSPITALIZACI N NEONATAL73 IDENTIFICACI N73 TRANSPORTE75 INGRESO A NEO77 PATOLOG A79 TRATAMIENTOS82 EGRESO84 TAMIZAJE/INMUNIZACIONES86 PROMOCI N DE SALUD88 INDICACIONES AL EGRESO89 SEGUIMIENTO COORDINADO90 PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios 91 IDENTIFICACI N Y CONDICI N ACTUAL91 CUIDADOS PROGRAMADOS94 CONTROLES VITALES95 P RDIDAS96 APORTES97 CUIDADOS PROGRAMADOS99 CUIDADOS RESPIRATORIOS100 EX MENES PARACL NICOS101 OBSERVACIONES102 ANEXO.

5 Clasificaci n Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas con embarazos que terminan en aborto103 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS1063 SIP - Historia Cl nica PerinatalCentro Latinoamericano de Perinatolog a - Salud de la Mujer y ReproductivaSISTEMA INFORM TICO PERINATAL: HISTORIA CL NICA PERINATALI ntroducci nEl Centro Latinoamericano de Perinatolog a/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad t cnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesor a t cnica a los pa ses de Am rica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desaf o referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

6 Los sistemas de informaci n deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adem s de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atenci n se sustenta en la organizaci n de los servicios y en un sistema de informaci n adecuado que debe contar con una Historia Cl nica apropiada y un flujo de la informaci n que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo est n en su 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Inform tico Perinatal (SIP). El SIP es un producto de concenso t cnico entre cientos de profesionales de la Regi n convocados peri dicamente por el CLAP/SMR para su revisi n y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejor a de la calidad de la atenci n de madres y reci n nacidos.

7 En m s de 25 a os de su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementaci n en todos los niveles de atenci n de la mujer embarazada, la madre y el reci n nacido en la mayor a de los pa ses de Am rica Latina y el Caribe. Su validaci n es el resultado de un largo proceso de adopci n y uso mantenido en cientos de instituciones de asistencia p blica, de Seguridad Social y Hospitales Universitarios de la Regi n. Su sustentabilidad se basa en capacitaci n de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayor a de los servicios p blicos de atenci n perinatal y que forma parte de la curr cula de ense anza en numerosas escuelas de medicina, enfermer a y parter a de la Regi n. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la informaci n de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente dise ados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatolog a.

8 Estos instrumentos son la Historia Cl nica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el formulario de aborto, el partograma, hospitalizaci n neonatal, enfermer a neonatal y los programas de captura y procesamiento local de de llenado y definici n de t rminosCentro Latinoamericano de Perinatolog a - Salud de la Mujer y ReproductivaLos objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atenci n verificar y seguir la implantaci n de pr cticas basada en evidencias unificar la recolecci n de datos adoptando normas facilitar la comunicaci n entre los diferentes niveles obtener localmente estad sticas confiables favorecer el cumplimiento de normas facilitar la capacitaci n del personal de salud registrar datos de inter s legal facilitar la auditoria caracterizar a la poblaci n asistida evaluar la calidad de la atenci n categorizar problemas realizar investigaciones epidemiol gicas operacionalesEl SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y as producir informes locales.

9 A nivel de pa s o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situaci n de diversos indicadores en el tiempo, por reas geogr ficas, redes de servicios u otras caracter sticas poblacionales espec ficas. En el nivel central se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluaci n de programas nacionales y los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2010. Esta nueva capacidad del SIP2010 produce un documento de muy f cil lectura con los datos ingresados hasta ese el momento del alta de la madre y su reci n nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud se beneficia de esta manera simple de registrar un prolongado y a veces complejo proceso de atenci 1983 la HC ha sido modificada en varias ocasiones.

10 Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia cient fica disponible, as como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Regi n. Su formato y dise o, sin embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos cl nicos desde la gestaci n hasta el puerperio se presentan en una sola p gina, la mayor parte de datos cl nicos s lo requieren registrar una marca en espacios previamente pre-definidos y aquellos datos que requieren mayor informaci n, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versi n de la HCP y formularios complementarios que han sido desarrollados como 5 SIP - Historia Cl nica PerinatalCentro Latinoamericano de Perinatolog a - Salud de la Mujer y Reproductivainstrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la regi n.