cure thermale - ameli.fr

1 P AGE1ouiouiouiouiouiouiouiouinonnonnonnon nonnonnonnonl assure (e) et le be ne ficiaire de la cure thermalele prescripteurcure thermalequestionnaire de prise en chargea` adresser a` votreorganisme d affiliationl assure (e)no d immatriculationnom-pre nom (suivi, s il y a lieu, du nom d usage)adressecode postals agit-il d un accident cause par un tiers ?datedate de naissancele be ne ficiaire de la cure (s il n est pas l assure )nompre nomdate de naissancele nombre de cures de ja` effectue es (facultatif - indiquer les 3 dernie`res)anne e(s)station(s)orientationsje, soussigne (e)

2 , certifie queest atteint d une affection justifiant une cure thermale dans l orientation the rapeutique indique e ci-dessousstation prescriteun traitement thermal annexe est-il justifie dans une autre orientation de la stationsi oui, laquelle ?mentions spe cialesl e tat du malade justifie-t-il me dicalement l hospitalisation ?s il s agit d un enfant son placement en maison d enfants est-il demande ?la cure est-elle prescrite dans le cadre d une affection de longue dure e (art.)

3 L 324-1) ?dans l affirmative, cette affection est-elle exone rante (liste ou hors liste) ?est-elle en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ?si oui, nume ro de l AT/MP ou dateest-elle en rapport avec l affection pour laquelle le patient est pensionne de guerre ?j atteste l absence de toute contre-indication lie e a` l e tat ge ne ral du malade connue a` ce joursignature del assure (e)signature dume decindatecachet du me decinLa loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de clarations (art.

4 L 377-1 du Code de la Se curite Sociale, 441-1 du Code Pe nal)La loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn esvous concernant aupr s de votre organisme d assurance 3185bNo 11139*02No 11139* P AGE3identification des personnes vivant au foyerressources annuelles de votre foyer (en euros)informations concernant la de claration de vos ressourcescure thermalede claration de ressourcesVous e tes assure (e).

5 Vous ou l un de vos ayants-droit souhaitez suivre une cure thermale , veuillez comple ter ce assure (e)no d immatriculationnom-pre nom (suivi, s il y a lieu, du nom d usage)adressecode postaldate de naissancele be ne ficiaire de la cure (s il n est pas l assure )nompre nomdate de naissancel identite des personnes vivant au foyerleur nomleur pre nomvos liens de parente date de naissancedate de la demande de prise en chargevos ressources et celles des personnes vivant au foyer pour l anne e pre ce dant la prescription de la cureles revenus vous votre conjoint autres vos enfants vos ascendantssalaires et autresrevenus professionnelsautres

6 Ressourcestotal des ressources d clar es j atteste sur l honneur, l exactitude des renseignements porte s `lesignatureelle concerne les ressources annuelles de votre foyerNous vous invitons a` remplir cet imprime et a` le retourner a` votre organisme d assurance maladie. Si vous avez de ja` connaissanceque vos ressources ne vous permettent pas de be ne ficier des prestations supple mentaires (transport, he bergement, indemnite sjournalie`res) ne remplissez pas la partie concernant les personnes vivant au foyer, ni celle relative aux ressources mais pre cisez sansobjet.

7 Comple tez simplement votre ressources prises en conside ration sont celles de l assure , de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, desenfants a` charge (salaire d emploi de vacances par exemple), des ascendants, des personnes qui vivent au foyer et sont, au moinspartiellement a` les ressources (revenus professionnels, prestations sociales, revenus immobiliers et ) sont a` de clarer y compris cellesqui ne sont pas soumises a` l impo t sur le LES he sitez pas a` nous contacter pour tout renseignement comple mentaireLa loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de clarations (art.)

8 L 377-1 du Code de la Se curite Sociale, 441-1 du Code Pe nal)La loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn esvous concernant aupr s de votre organisme d assurance P AGE2 VERSO FEUILLET 1le choix de la station thermalela demande de prise en chargela re ponse de l organisme d assurance maladieles orientations the rapeutiques des stations.

9 Abre viationsNo 50270#02 cure thermalequestionnaire de prise en chargenoticeAssurez-vous aupre`s de votre organisme d assurance maladie que la station thermale choisie est bien autorise epour la ou les orientation(s) the rapeutique(s) correspondant a` l affection a` effectuez pas votre cure dans une station autre que celle de signe e sur la prise en charge, vous ne seriez pasrembourse .a` qui l envoyer ?

10 A votre organisme d assurance ?De`s qu elle aura e te remplie par votre me decin traitant et comple te e par vos prise en charge de cure thermale qui vous pre cisera la nature des prestations accorde es, vous sera adresse edans les de lais les plus brefs. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander a` ce qu elle vous soit, dans la mesure dupossible, remise sur place lors du de po t de votre cas de refus, une notification vous pre cisera le motif et les possibilite s de recours qui vous sont et se quelles detraumatismes oste o-articulairesvoies respiratoires - ORLmaladies de l appareil digestif etmaladies me taboliquesgyne cologiedermatologieaffections des muqueuses bucco-lingualesPHLPSYTDENEUMCAAU phle bologietraitement des affectionspsychosomatiquestroubles du de veloppement chezl enfant (troubles de croissance)