SYSTEMIC CAPILLARY LEAK SYNDROME: UN CASO …

1 SYSTEMIC CAPILLARY LEAK SYNDROME: UN CASO DI SHOCKIPOVOLEMICO A GENESI IGNOTAM. Cicardi, A. Giacco Bellatorre, M. Del MedicoDipartimento di Scienze Cliniche Universit di Milano, Ospedale L. Sacco MilanoIL CASO CLINICOUn uomo di 56 anni si presenta in pronto soccor-so per episodio pre-sincopale (senso di manca-mento, visione offuscata, sudorazione fredda,cardiopalmo, astenia agli arti inferiori).Il paziente riferisce inoltre comparsa di malesse-re generale, marcata astenia, poliuria e addomi-nalgie diffuse il giorno anamnesi una duodenocefalopancreasectomiaper carcinoma dell ampolla di Vater 8 anni pri-ma, trattato con chemioterapia adiuvante (cicli di5-F-uracile e cis-platino); follow-up riferito ne-gativo. Non viene riportata alcuna altra patologiadi rilievo in atto o paziente non assume alcuna terapia continuati-va e non ha assunto farmaci di esame obiettivo risulta agitato, vigile, lucido,collaborante e orientato nello spazio-tempo.

2 Api-retico, eupnoico a riposo, presenta sudorazionealgida. Si evidenziano edemi pastosi in sede de-clive (fino al terzo prossimale di gamba, bilate-ralmente); mucose idratate e polsi sono ipovalidi, simmetrici. Giugulari pia-ne. Toni cardiaci tachifrequenti, validi, pause li-bere; al torace il murmure vescicolare presente,le basi sono libere e mobili, non si apprezzanorumori patologici all auscultazione. Non si os-servano grossolani deficit neurologici. FC 104bpm con alcune extrasistoli, PA 95/60 in clino-statismo, non valutabile in ortostatismo per com-parsa di sintomatologia pre-sincopale. L addome trattabile, modestamente dolente, non vi sonosegni di peritonismo, organomegalia o masse ab-normi. Peristalsi valida. Non linfadenopatie sono le cause pi probabili di edema?

3 Quali quelle da escludere per prime?Il quadro dominato da ipotensione associata adedemi possibile origine quella cardiovascolare:uno scompenso acuto di circolo pu manifestarsitipicamente con edemi, insufficienza renale, sindrome nefrosica difficilmente si instaurain modo cos rapido, la poliuria sembra inoltreessere solo transitoria, pertanto non sembra ladiagnosi pi assenza di una nota epatopatia e di segni diascite, si pu tralasciare l ipotesi di una possibili cause di edema con ipotensionesono la sepsi, i farmaci (diuretici, calcio-antagonisti, interleuchina-2), shock anafilattico,compressione di vasi venosi o linfatici, malnutri-zione, tracciato ECG non vi sono alterazioni di rilie-vo. La radiografia del torace non evidenzia ad-densamenti parenchimali o versamento, il media-stino e l ombra cardiaca non appaiono esami di laboratorio mostrano un quadro diemoconcentrazione: GR ; ; Hb g/dl; Ht 67%; ; creatinina anamnesi negativa per cardiopatie e il tracciatoECG negativo non rafforzano l ipotesi cardiova-scolare.

4 Visti i sintomi iniziali stata comunquedosata la troponina, risultata negativa su due luce dei dati strumentali e di laboratorio cisi pu orientare su una ipovolemia efficace, do-vuta a perdita di liquidi o al loro sequestronell interstizio rimane per completamente nonspiegata l eziologia di una tale ingressoalProntoSoccorsoilpa-ziente sviluppa un quadro di shock cardiocircola-torio (vasocostrizione periferica, ipotensione se-vera, incontattabilit ) per cui viene trasferito nelreparto di rianimazione. Viene trattato con ab-bondante idratazione (soluzione NaCl 0,9% ePlasma-expander), amine simpaticomimetiche ecorticosteroidi. A causa della somministrazionidi abbondanti quantit di liquidi sviluppa unquadro di tipo anasarcatico, con edema genera-lizzato ai quattro arti e al tronco e abbondanteversamento pleurico, associati a contrazione del-la diuresi.

5 Questo in assenza di una significativacorrezione dell ematocrito che inizia invece arealizzarsi in terza giornata e concomita con laprogressiva stabilizzazione del quadro emodina-mico e ripristino di valori pressori nel reparto di Medicina Interna, vienesottoposto ad ulteriori accertamenti. Si osservanormalizzazione dei valori di ematocrito e dellafunzione renale. La proteinemia, inizialmenteridotta ( g/dl; alb g/dl), rientra nei121cardiotigullio_1-128 21-01-2008 11:16 Pagina 121limiti dopo alcuni giorni ( ; Alb. in quinta giornata). La PCR, il fattore reu-matoide, il fibrinogeno e la VES risultano neilimiti, cos come la formula elettroforesi delle proteine sieriche mostra unacomponente monoclonale di tipo IgG/ .Lafun-zione tiroidea, gli indici di sintesi, il metaboli-smo marziale risultano nei limiti.

6 L esame delleurine (effettuato durante la fase di risoluzione delquadro) mostra densit 1009, pH , effettuati dosaggi delle catecolamineurinarie, delle frazioni C3 e C4 del complemen-to, del C1-inibitore, del cortisolo plasmatico eurinario, tutti nei limiti. L ecografia dell addomenon mostra alterazioni di rilievo. I marker neo-plastici risultano negativi. La risonanza magneti-ca dell encefalo (eseguita nel sospetto di patolo-gia ipotalamo-ipofisaria) mostra piccole lesionicorticali e sottocorticali fronto-temporali e neinuclei della base bilateralmente. Alcune dellelesioni corticali mostrano minima componenteemorragica. Il quadro viene interpretato comecompatibile con ischemia su base escludere una patologia linfoproliferativa as-sociata alla componente monoclonale viene ese-guita una biopsia osteomidollare, che risultacompletamente nella considerazione dell esito negativo degli accer-tamenti viene posta diagnosi di SYSTEMIC Capil-lary Leak Syndrome (ipotensione, emoconcen-trazione, ipoprotidemia).

7 Il paziente viene inviatoad un centro di riferimento terziario per una riva-lutazione globale e per l impostazione di una te-rapia profilattica. La diagnosi viene confermata eviene iniziato trattamento con verapamil 120 mgx 2 die e teofillina 300 mg die. Viene consigliatoper il trattamento dell attacco acuto l utilizzo diplasma expander preferendo le soluzioni conte-nenti molecole di alto peso molecolare, sommi-nistrabili in boli ripetuti (250cc), a seconda dellarisposta pressoria, per evitare la somministrazio-ne di una quantit eccessiva di liquidi, che po-trebbe risultare dannosa nel periodo di EVIDENZALa SYSTEMIC CAPILLARY Leak Syndrome (SCLC),o malattia di Clarkson, una rara patologia adeziologia ignota, caratterizzata da episodi ricor-renti di shock ipovolemico correlato a stravaso diplasma dal letto vascolare allo spazio interstizia-le, accompagnato da emocroncentrazione, ipoal-buminemia e edema descritta per la prima volta nel 1960 da Ba-yard Clarckson, in una donna di 34 anni, che sof-friva di ricorrenti episodi di edema generalizzatoe grave ipotensione, associati a importante emo-concentrazione e ipoalbuminemia (1).

8 Questi e-pisodi si verificavano caratteristicamente nellafase premestruale, per un periodo di due anni cir-ca; la paziente mor in seguito a uno di questi e-pisodi. Non era affetta da patologie concomitanti,n pregresse. Non soffriva di patologie ginecolo-giche, non presentava dismenorrea e aveva porta-to a temine 2 gravidanze senza cmplicanze disorta. L ipotesi immunologica stata consideratasin dall inizio come quella pi probabile; si rite-neva che la paziente, prima del ciclo sviluppasseuna reazione di ipersensibilit nei confronti di unantigene endogeno. Per questo motivo, vistal inefficacia dei farmaci cortisonici el incremento della frequenza degli episodi, la pa-ziente fu sottoposta ad isteroannessiectomia. Do-po tre mesi di apparente benessere gli episodicominciarono a ripresentarsi.

9 Gli unici reperti dianormalit furono lievi alterazioni della formulaleucocitaria (lieve eosinofilia e lieve linfocitosi)e una piccola componente autopsia non dimostr alterazioni peculiari, masolo lesioni focali dovute all ipoperfusione degliorgani legata alla marcata ipotensione durante le indagini diagnostiche fossero stateinconcludenti, Clarkson e colleghi riuscirono adimostrare grazie a studi con albumina marcatal imponente stravaso proteico nel comparto e-xtravascolare, e quindi l aumentata, ma transito-ria, permeabilit ritiene che fino al 70% del volume intravasco-lare possa fuoriuscire durante gli episodi acu-ti(2). La frazione di plasma in grado di oltrepas-sare la barriera capillare costituita da acqua edai componenti plasmatici con peso molecolarefino a 200 KDa (quindi dalla maggioranza delleproteine ivi contenute)(3).

10 Non chiaro il meccanismo patogenetico allabase di questo fenomeno: anche durante l attaccoacuto non sono state evidenziate alterazioni isto-logiche dei capillari tali da giustificare la massi-va perdita di liquidi. stato per osservato uncospicuo infiltrato cellulare linfocitario perile-sionale CD8+, le cui cellule esprimevano il recet-tore per l IL-2, nel derma di questi soggetti. I-noltre si potuto dosare il medesimo recettorenel sangue del paziente. Si ipotizza dunque chequeste cellule, capaci di attivit citotossica, atti-122cardiotigullio_1-128 21-01-2008 11:16 Pagina 122vate dalla presenza di livelli elevati di interleu-china 2, medino il danno endoteliale alla basedella formazione di edema. Negli strati pi su-perficiali del derma si riscontrata l inusualepresenza di cellule CD1a/s100+, che svolgonotipicamente la funzione di cellule presentantil potrebbe dunque pensare che qualche moleco-la con caratteristiche di antigene possa fungereda trigger e scatenare l attacco acuto (4, 5).