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1 Ministero delle Infrastrutture dei Trasporti Direzione Generale Territoriale del Nord Ovest Allegato 1 (capitolo II- paragrafi ed ) Dichiarazione sostitutiva dell atto di notoriet (1) Autenticazione fotocopia certificato di avvenuta cessazione o sospensione del ciclomotore Il /La sottoscritto/a_____ nato/a a _____il ____/_____/_____ e residente a _____ In via/piazza_____in qualit di_____ (2) consapevole delle responsabilit penali e amministrative conseguenti a false dichiarazioni ai sensi dell art. 19 del 28 dicembre 2000 n 445 dichiara che la presente fotocopia del certificato di avvenuta cessazione/sospensione dalla circolazione del ciclomotore gi targato_____ conforme all originale in mio possesso.
2 Data_____ Firma_____ (2) NOTE (1) La dichiarazione non soggetta ad imposta di bollo (2) Solo in caso di persona giuridica, indicare la qualit dalla quale deriva il potere di agire in nome e per conto della stessa, nonch l esatta denominazione della persona giuridica stessa. (3) La firma non deve essere autenticata ma va allegata la fotocopia di un documento di identit o di riconoscimento in corso di validit
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