Antrag - Feststellungsverfahren

1 (1) Neuntes Buch Sozialgesetzbuch LAGeSo 1001/1002 Antragsbogen 1/07 Seite 1 von 5 Landesamt f r Gesundheit und Soziales Versorgungsamt Postanschrift: Postfach 31 09 29, 10639 Berlin Antrag auf Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen nach 69 Abs. 1 u. 4 SGB IX (1) auf Ausstellung eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX auf Neufeststellung wegen Verschlimmerung bestehender Behinderungen Hinzutreten neuer Behinderungen Bitte fr heres Gesch ftszeichen angeben: _____ Wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen sorgf ltig und vollst ndig zu beantworten und die jeweils angege-benen Unterlagen beizuf gen, da anderenfalls zeitaufwendige Nachfragen n tig werden.

2 Bitte in Blockschrift ausf llen! Zutreffendes bitte ankreuzen! I. Angaben zur Person Familienname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum _ _ _ _ _ _ _ _ Vorname weiblich m nnlich Stra e, Hausnummer Postleitzahl _ _ _ _ _ Berlin Telefon Fax E-Mail Ich bin berufst tig Nein Ja, als Staatsangeh rigkeit II. Bevollm chtigte, gesetzliche Vertreter, Betreuer (bitte Bestallungsurkunde bzw. Vollmacht in Kopie beif gen) Familienname, Vorname Anschrift Tel.

3 : Ausl ndische Mitb rger/innen f gen bitte, eine amtliche Bescheinigung ber den Aufenthaltsti-tel bzw. gestattung oder eine Kopie der ent-sprechenden Seite des Passes bei. Sollte dies nicht m glich sein, bitte die nebenste-hende Bescheinigung vom Landesamt f r B rger- und Ordnungsangelegenheiten (LABO) einholen. KundenCenter im Versorgungsamt Tel.: 90229-64 64 (Mo-Fr 7-19 Uhr) S chsische Stra e 28, 10707 Berlin Sprechzeiten: Montag und Dienstag bis Uhr Donnerstag bis Uhr Freitag bis Uhr Verkehrsverbindungen: U7/U3 bis Fehrbelliner Platz (Aufzug) Bus: 104.

4 110, 115 bis Fehrbelliner Platz Betreffende/r h lt sich rechtm ig im Land Berlin auf. Visum, befristet bis _____ Aufenthaltserlaubnis, befristet bis _____ Niederlassungserlaubnis (unbefristet) Der Aufenthalt ist nur zur Durchf hrung des Asylverfahrens gestattet und befristet bis _____ Landesamt f r B rger- und Ordnungsangelegenheiten - Ausl nderbeh rde - Im Auftrag _____ (Datum, Stempel, Unterschrift) 1 Eingangsstempel Seite 2 von 5 III. Angaben ber die Behinderungen und deren Behandlungen Hinweis: Eine Behinderung Gesetzes liegt nur dann vor, wenn diese l nger als 6 Monate besteht.

5 Wenn Sie aktuelle Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ( Befundberichte, rztliche Gut-achten, Krankenhausbericht, Kurentlassungsbericht, EKG, Labor- und R ntgenbefunde - keine R ntgenbilder -) haben, f gen Sie diese bitte dem Antrag in Kopie bei ! Dadurch k nnen Sie zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Kosten hierf r k nnen nicht ersetzt werden. Behinderungen / Leiden 1. Welche k rperlichen, geistigen oder seelischen Behinderungen/ Leiden bestehen bei Ihnen? Bitte geben Sie nur Behinderungen an, die bei der Feststellung ber ck- sichtigt werden sollen und bei Neufeststellung nur die Behinderungen, die sich verschlimmert haben bzw.

6 Neu hinzugekommen sind. Name des behandelnden Arztes Ursachen, Unfall, Arbeitsunfall, angeborenes Leiden, Krankheit, Kriegsleiden a) b) c) d) e) f) g) Hilfsmittel / Beschwerden 2. Infolge Ihrer Behinderungen/Leiden haben Sie welche Beschwerden? Welche orthop dischen Hilfsmittel benutzen Sie? Merkzeichen 3. Infolge Ihrer Behinderungen / Leiden sind Sie Ihrer Meinung nach zur Mitnahme einer Begleitperson bei der Benutzung von ffentlichen Verkehrsmitteln berechtigt (B). erheblich beeintr chtigt in der Bewegungsf higkeit im Stra enverkehr (G).

7 Au ergew hnlich gehbehindert (aG), weil Sie sich nur mit fremder Hilfe oder mit gro er Anstrengung au erhalb eines Fahrzeugs bewegen k nnen (z. B. weil Sie querschnittsgel hmt, doppelbeinamputiert oder Rollstuhlfahrer sind). wegen der Notwendigkeit dauernder Pflege in erheblichem Umfang hilflos (H). st ndig gehindert, an ffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen oder stark sehbehindert bzw. stark h rbehindert (RF). blind (BL). geh rlos (GL). SonderFahrDienst 4. M chten Sie schon vor der Entscheidung des Versorgungsamtes ber das Merkmal T den SonderFahrDienst nutzen?

8 Ja nein Voraussetzung: Sie sind Rollstuhlfahrer/in bzw. auf einen Rollator oder hnliches angewiesen, f r den eine Krankenkasse oder ein anderer Leistungstr ger aufgrund einer rztlichen Verordnung die Kosten bernommen hat. (Bitte Bewilligungsnachweis beif gen) Diese Nutzung ist bis zur ersten Bescheiderteilung befristet. (Bei Ablehnung des Merkmals T ist eine Nutzung des Sonderfahrdienstes nur noch vier Wochen ab Bescheidda-tum m glich). Seite 3 von 5 5. rztliche Behandlungen wegen einer Behinderung in den letzten 3 Jahren Hausarzt Name, Anschrift: Telefon, Fax: Behandlungszeitraum: von/bis Fach rzte (bitte Fachrichtung benennen) 1) Name, Anschrift Behandlungszeitraum: von/bis Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt: ja nein 2) Name, Anschrift Behandlungszeitraum: von/bis Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt: ja nein 3) Name, Anschrift Behandlungszeitraum: von/bis Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt: ja nein 6.

9 Krankenhausbehandlung wegen einer Behinderung in den letzten 3 Jahren? Krankenhaus,Name, Anschrift: Behandlungszeitraum: von/bis Station, Behandlungsgrund: Unterlagen befinden sich beim Hausarzt: ja nein Krankenhaus, Name, Anschrift: Behandlungszeitraum: von/bis Station, Behandlungsgrund: Unterlagen befinden sich beim Hausarzt: ja nein 7. Kurbehandlung / Reha-Behandlung wegen einer Behinderung in den letzten 3 Jahren? Kuranstalt / Kostentr ger, Name, Anschrift: Behandlungszeitraum: von/bis Aktenzeichen, Behandlungsgrund: Unterlagen befinden sich beim Hausarzt: ja nein 8.

10 Wurden Sie in den letzten 3 Jahren von einer anderen Stelle untersucht, Rentenversicherungstr ger, Berufsgenossenschaft, Agentur f r Arbeit, Medizinischer Dienst der Krankenkassen oder sonstige? ja am: _ _ _ _ _ _ _ _ Stelle, Anschrift: Aktenzeichen: 9. Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? Name, Anschrift: Versicherungs-Nummer: 10. Erhalten Sie Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz oder nach dem Berliner Gesetz ber Pflegeleistungen oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt, ber den bisher nicht oder abschl gig entschieden worden ist?