Formulaire de PRÉSENTATION DE LA DEMANDE …

1 Formulaire de r clamation de frais de v t rinaire PR SENTER UNE R CLAMATIONCOURRIEL : ou T L C. : 1 866 501-5580 Voir versoNum ro de client : Nom :Adresse :T l. domicile : T l. travail :T l c. : Courriel : Nom de votre animal :Date de naissance (mm/jj/aaaa) :Genre : M F Animal : Chien ChatRace :Renseignements sur vous et votre animal (si vous avez une tiquette, apposez-la)1 Cochez cette case s il s agit d une nouvelle Formulaire rempli et des factures d taill es doivent tre fournis pour que la r clamation soit trait e.

2 !Des questions? Communiquer avec nous : 1 800 581-0580 ou tes-vous couvert par un autre r gime d assurance? Oui NonNom de chacun des diagnostics, du diagnostic d finitif ou de la condition (ou les signes cliniques, si aucun diagnostic n a t confirm )*q Oui q Nonq Oui q Nonq Oui q Nonq Oui q Nonq Oui q Nonq Oui q Nonq Oui q Nonq Oui q NonEst-ce que la condition de l animal a t caus e par un accident?Date des premiers signes cliniques (que vous, le client, avez not s ou que le dossier m dical de l animal renferme)Renseignements sur la maladie ou la blessure ( remplir par un employ autoris de la clinique v t rinaire)2 Timbre ou nom de la cliniqueJ ai v rifi les renseignements de cette r clamation.

3 Ils correspondent la v rit et aux ant c dents m dicaux d tenus par cette clinique v t de l employ de la clinique (en caract res d imprimerie) :Signature de l employ de la clinique : mmjjaaaaq Oui q NonL animal est-il d c d , ou a-t-il d tre euthanasi , la suite de cette maladie ou blessure?mmjjaaaaDans l affirmative, date du d c s : Signature du client : mmjjaaaaEn signant ce Formulaire de r clamation, je confirme que les renseignements fournis sont complets et exacts. Je comprends que les frais ne sont peut- tre pas tous couverts ou que leur montant pourrait exc der les montants d assurance de mon r gime.

4 Je comprends galement que cette r clamation se limite aux frais ne d passant pas les montants pr cis s dans le guide provincial de tarification. Je suis financi rement responsable de payer mon v t rinaire le co t total des traitements, peu importe les montants pay s par la Compagnie d assurance Petline. J autorise mon v t rinaire ou toute autre partie divulguer le dossier m dical complet de mon animal et confirmer tout renseignement, au besoin. Je comprends que les renseignements fournis au sujet de mon animal seront utilis s dans le cadre de l examen des r clamations et de tout processus n cessaire pour la gestion de mon r gime.

5 (Pour plus de renseignements concernant la politique de confidentialit , consultez les Notes importantes .)D claration du client3* Les r clamations doivent nous parvenir dans un d lai maximal de six mois apr s la date du traitement. Les r clamations relatives aux polices r sili es doivent tre envoy es au cours des 60 jours suivant la r siliation. Pr senter une r clamation frauduleuse est un crime. Soumettre une r clamation fictive ou exag r e peut engendrer la r siliation de votre police d assurance et d autres mesures pr vues par la Visitez un v t rinaire certifi avec votre animal aux fins de diagnostic ou de traitement.

6 2. Payez la facture compl te et demandez un employ de la clinique v t rinaire de remplir la section 2 de ce Formulaire . 3. Remplissez les sections 1 et 3 de ce Formulaire de r clamation. N oubliez pas de le signer! 4. Joignez ce Formulaire votre ou vos re us d taill s ou l original de la Envoyez votre Formulaire de r clamation rempli par : COURRIEL : (Si vous envoyez votre DEMANDE par courriel, veuillez utiliser les formats PDF ou JPG.) COURRIER : Compagnie d assurance Petline 301-600 Empress Street Winnipeg (Manitoba) R3G 0R5 T L C.

7 : 1 866 501-5580 Pour toute question, communiquez avec nous par t l phone au 1 800 581-0580 ou par courriel l adresse tapes simples pour pr senter une r clamationPour utilisation avec les polices souscrites par la Compagnie d assurance Petline. Notes importantes :! Veuillez conserver pour vos dossiers une photocopie de vos formulaires remplis, ainsi que de vos re us. Veuillez utiliser un Formulaire par animal. Le fait de remplir et d envoyer ce Formulaire ne constitue pas une forme de responsabilit de la part de la Compagnie d assurance Petline.

8 Les formulaires qui n ont pas t d ment remplis peuvent tre retourn s et le processus de r clamation peut tre retard . Les renseignements volontairement inexacts ou frauduleux peuvent occasionner le refus de votre r clamation et la r siliation de votre r gime d assurance. La confidentialit de vos renseignements est importante pour nous. Pour toute question concernant la collecte, l utilisation et la communication de vos renseignements personnels, veuillez consulter notre politique en mati re de confidentialit en visitant le , en appelant le 1 800 581-0580 ou en envoyant un courriel l adresse tails de la couverture :Nous rembourserons le co t des services ou traitements que votre animal a re u concernant un accident ou une maladie admissible la couverture de votre r gime.

9 Vous tes responsable : Des montants de coassurance applicables votre police. Du montant de la franchise applicable votre police. Du co t des services ou des traitements que votre animal a re u pour une condition non admissible votre r gime, incluant les conditions ayant d but ou pr sent des sympt mes avant que la police de votre animal entre en vigueur ou pendant les d lais applicables. De toute condition faisant partie des exclusions de votre police. Des l ments non couverts ( -d. les jouets, les g teries, etc.)

10 Pour les d tails complets, veuillez consulter vos documents de police. 2019 Compagnie d assurance Petline