Nevrologisk undersøkelse - Legeforeningen

1 Nevrologisk unders kelse Nevrologisk unders kelse Klinisk ferdighet Supplerer anamnesen pasienten kan fortelle hvor det er noe finne Fullstendig unders kelse sjelden n dvendig utvalg avhenger av problemstilling m vite hva en skal se etter Se etter Asymmetrier Diskrepans over-/underekstremiterer Forandringer fra tidligere Observer under hele konsultasjonen Gange, av-/p kledning, varierende prestasjoner, non- verbalt Skjema for unders kelse Bevissthet / mental status Hjernenerver Tale/spr k Motilitet (tremor, tonus, kraft, tempo). Sensibilitet Reflekser Koordinasjon St ende stilling / gange Mental status - bevissthetsniv . Oftest et subjektivt inntrykk Hos akutte pasienter: Kan forandre seg, viktig i ettertid Uspesifikt, men typisk/viktig ved flere intrakranielle tilstander Delir: spesifikt redusert oppmerksomhet, fluktuerer Komparentopplysninger ofte stor verdi Bevissthetsniv . Glasgow Coma Scale Fordel: standardisert ye pning: Motorisk respons: Smerterespons: Mental status: H yere cerebrale funksjoner Hvis en i l pet av us mistenker svikt Subjektivt inntrykk Tester Mini mental status (korttidshukommelse, orientering ).

2 Klokketest (rom-/retning, logisk tenking). Nevropsykologisk unders kelse Transitorisk global amnesi: antegrad hukommelsessvikt Hjernenerver - luktesans 1. Olfactorius Sjelden / aldri unders kt Frontal tumor (s rlig meningeom). Parkinsons sykdom (avansert). Superficiell siderose Hjernenerver - syn 2. Opticus Visus sjelden med brille, synstavle, hvert ye for seg Klinisk: MS (opticusnevritt smerte, redusert fargesyn). Synsfelt Donders pr ve, hvert ye for seg Evt perimetri hos ortoptist Klinisk: Hemi-/kvadrantanopsi nedre kvadrant viktigst (bilkj ring). Sentralt funn: neglekt Oftalmoskopi: sjelden papill dem: tumor, intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose yemotilitet Hjernenerver - yemotilitet 3. Oculomotorius, 4. trochlearis, 5. abducens Pupiller St rrelse, form, symmetri, lysreaksjon, akkomodasjon og konvergens yebevegelser konjugerte (koordinerte)? innskrenket? ett eller begge yne? unormale bevegelser? (rykkvis i stedet for f lgebevegelser, nystagmus). Diplopi?

3 (subjektivt). monokul r? ( yerelatert eller psykogent). Hjernenerver - yemotilitet Vanlige syndrom Oculomotoriusparese (komplett/inkomplett). Dilatert pupille, yet devierer lateralt/ned Trochlearis (mest utsatt anatomisk). Dobbeltsyn, lite se, hodet holdes litt mot skulderen og rotert Internukle r oftalmoplegi: Ikke-konjugerte yebevegelser Typisk ved MS. I kombinasjon med andre sentrale funn: Hjernestammepatologi? Oculomotoriusparese rsaker: aneurisme traume diabetes patologi i nervens forl p n r sinus cavernosus Internukle r oftalmoplegi Diplopi Monokul r: (dekk et ye av gangen). yerelatert Psykogent Patologi i cerebrale synsomr der (sjelden, ofte forvrenging). Binokul r: Ensidig ptose? (oculomotorius). yemotilitet hvilken retning gir mest diplopi? Trettbar og bilateral ptose? (myasteni). Hodepine? (intrakraniell hypertensjon, aneurisme). T rr munn, GI-symptomer, svakhet? (botulisme). Anisokori yerelatert (iritt, trangvinkelglaukom). Normal lysreaksjon fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi).

4 Horners syndrom Ptose, miose, anhidrose(sjelden). Med smerter: tenk carotisdisseksjon Svekket lysreaksjon Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke Anisokori Normal lysreaksjon fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi). Horners syndrom Ptose, miose, anhidrose(sjelden). Med smerter: tenk carotisdisseksjon Svekket lysreaksjon Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke Hjernenerver - ansikt 5. Trigeminus F lesans ansikt, tre (perifere) greiner Sentralt m nster (l k) ses sjelden Klinisk: Trigeminusnevralgi oftest Cornearefleks eneste objektive sensibilitetstest Kjeverefleks testes sjelden; kan v re forsterket ved ALS. Hjernenerver - ansikt 7. Facialis Observasjon - grimasering (bl se kinn, knipe yne). Perifer: inkluderer vre ansikt (panne, ye). blunking svekket? Ofte subjektiv nummen, men marginalt sensibilitetstap Bilateral: borreliose andre nevrologiske symptomer/tegn: spinalpunksjon (borreliose). Hjernenerver h rsel/balanse 8. Vestibulocochlearis H rsel testes sjelden (fingergnissing).

5 Webers test lateraliserer til syk side ved konduktivt h rselstap nevrogent h rselstap: b de Rinne og Weber svekket NH-avd: vestibulografi Klinisk: acusticusnevrinom Glossopharyngeus/hypoglossusparese Unders kes ikke rutinemessig Source: NeuroLogic Exam ( ). Motilitet Tonus, kraft, tremor og tempo Tonus kt: ofte aldersrelatert (gegenhalten). Tannhjulsrigid: parkinsonisme, ekstrapyramidalt Spastisitet: ofte ogs innskrenket bevegelighet, hyperrefleksi Dystoni Tremor Ved posisjoner, rask, symmetrisk, heriditet: essensiell tremor? Hvile, langsom, asymmetrisk: Parkinsonisme? Kraft Sammenlign med frisk side Smertep virket? Skille objektiv parese fra subjektiv opplevelse av kraftsvikt Sentralt: Tempo/-finmotorisk svikt Mest uttalt distalt Livlige reflekser Ingen atrofi Perifert: Rot-/enkeltnerve Svake reflekser Atrofi Motilitet overekstremiterer H ndtrykk sentral parese Holdefors k svekket ved lett sentral parese Tempotest Overekstremiteter Kjenningsmuskler: Nervus radialis: Drop-hand Saturday night palsy /.

6 Honeymoon palsy Underekstremiteter Hoftefleksjon: L1-2 / femoralis Hofteadduksjon: L2-3 / obturatorius Kne-ekst.: L3-4 / femoralis Ankel dorsifleksjon: L4 /. peroneus profundus Ankel plantarfleksjon: S1-2 /. tibialis Underekstremiteter Dropfot: L5 eller peroneus? Inversjon normal: Peroneus Evt flekter ankelen f r du tester inversjon Peroneus utsatt rundt fibulahodet, vanligste mononevropati i undereks. Sensibilitet Kan v re vanskelig vurdere Ikke objektive funn, men angivelser (f unntak). Nyttig hvis st tter klinisk hypotese P virkes av smerter Skill tap av f lelse (negative symptomer) fra parestesier (positive symptomer). Sp r etter tydelige forskjeller Lokalisasjon rot/dermatom? Polynevropati (hanske/str mpe)? Under en grense (tverrsnittssyndrom). Kvaliteter Spiss/butt Lett ber ring Temperatur Leddsans Vibrasjon Rask versjon: Lett ber ring og leddsans Sensibilitet - overekstremiteter Carpal tunnel syndrom Finger 1-3. Nattlige symptomer Tinels / Phalens test Lite spesifikke Best med kombinasjon klinikk / nevrofys.

7 Sensibilitet underekstremiteter Polynevropati Meralgia parestetica Tarsaltunnelsyndrom (sjelden). Smerter i fots le ( : polynevropati). Reflekser Se s rlig etter asymmetri Evt forsterke med trekkeman ver (Jendressik). Gradere + til ++++ (klonus). Normal: ++. Evt med utvidet refleksogen sone Sentrale lesjoner: Livlige senereflekser Invertert plantarrefleks, opphevet abdominalrefleks Perifere lesjoner: Svake senereflekser Normale plantar/abdominalreflekser Hyperrefleksi med klonus Source: NeuroLogic Exam ( ). Reflekser Biceps: C5-6 / musculocutaneus Brachioradialis: C5-6 / radialis Triceps: C7 / radialis Abdominal (sjelden; medullopati). Patellar: L4. Achilles: S1. Plantar: sentralt Koordinasjon S rlig lillehjernepatologi Se etter: Ataksi: hakkete/ujevn Dysmetri: feilproporsjonert Dysdiadokokinesi: D rlige alternerende bevegelser Finger-nesepr ve Systematisk feilpeking: funksjonelt? Rombergs pr ve Koordinasjon H l-knepr ve Dysdiadokokinesi Nakke/rygg Nakke: St bak sittende pasient Akseforhold Kyfose/lordose, skoliose Bevegelighet Alderssvarende?

8 Muskulatur Anspent, palpasjons m? Kompresjonstest (Spurling). Mekanisk rotp virkning Hode Relevante momenter ved hodepine: Kjeveledd Bevegelighet, klikking, mhet, asymmetri Nervus occipitalis major Palpasjon av Bihuler Nevrofysiologiske unders kelser Egen avdeling for nevrofysiologi EEG. Indikasjoner: Epilepsi, demens. Akutt: metabolske encephalopatier, encephalitt, utviklingsgrad hos barn Standard-EEG, s vndeprivert EEG, video-telemetri Normalt EEG sier lite Nevrografi M ler nerveledningshastighet og ledningsforhold i perifere nerver Stimulerer og registrerer md overflateelektroder Nevrofysiologiske unders kelser EMG. Krever tid og erfaring, legearbeid Registrerer elektrisk potensiale med n leelektrode i enkeltmuskel Kan skille nevrogene pareser og muskelsykdommer Diagnostisk for enkelte tilstander (myasteni, myotoni). Prognose ved nerveskader: vente 3-4 uker Nevrofysiologiske unders kelser Utl ste responser M ler ledningshastigheter i CNS/PNS. SEP (sensorisk utl ste potensialer).

9 Objektivisere rot-/medullalesjon VEP (visuelt -). Opticusnevritt ved MS. AEP (auditivt - ). Hjernestammeskader, h rsel hos sm bar