EVALUATION CLINIQUE DE L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA …

1 EVALUATION CLINIQUE DE L'INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME. G. Amarenco, B. Bayle, S. Sheik Isma l, D. Lagauche, E. Lapeyre Service de R ducation Neurologique et d'Explorations P rin ales H pital Rothschild, Assistance Publique-H pitaux de Paris, 75571 Paris Cedex 12. La mise en vidence du ou des m canismes physiopathologiques de l'incontinence URINAIRE et de son tiopathog nie est un pr alable indispensable toute prise en charge. Le traitement d'un facteur pr cipitant (infection URINAIRE , incontinence iatrog ne, hyperdiur se), la recherche d'une cause m canique (hypermobilit cervico-ur thrale), hormonale (carence oestrog nique) ou neurog ne (neuropathie pudendale, l sion p riph rique voire centrale) font partie de l'examen CLINIQUE .

2 Les explorations urodynamiques compl tent souvent ce premier bilan car elles pr cisent au mieux le mode de fonctionnement v sico-sphinct rien et partant la physiopathologie des troubles. Pourtant, les strat gies diagnostiques et th rapeutiques ne peuvent se concevoir sans une valuation qualitative et quantitative de l'incontinence permettant de hi rarchiser d'une part le type d'examen compl mentaire proposer la patiente et d'autre part de choisir en fonction du retentissement, les modalit s de traitement. Cette valuation CLINIQUE multidimensionnelle, physique et psychologique, sociale et environnementale, fait appel le plus souvent des instruments d'analyse robustes et fiables que sont les diff rents scores de sympt me et de qualit de vie.

3 1. L'ANALYSE CLINIQUE DE L'INCONTINENCE URINAIRE . D'une extr me fr quence, l'incontinence URINAIRE de la femme ne pose pas tant un probl me diagnostique que physiopathologique. En effet ses m canismes sont nombreux et peuvent m me tre associ s entre eux. L'interrogatoire et l'examen CLINIQUE , m me s'ils restent un pr alable indispensable toute autre valuation, ne sont pas dans tous les cas contributifs. Les fuites en jet non pr c d es de besoin lors des efforts (toux, rire, ternuement, marche, course, saut) d finissent l'incontinence URINAIRE l'effort. Elles sont le plus souvent secondaire une hypermobilit cervico-ur thrale isol e ou associ e une incomp tence ur trale.

4 L'examen CLINIQUE vessie pleine, en d cubitus puis debout, met en vidence des fuites la toux ventuellement corrig es par la man uvre de Boney, parfois des fuites la pouss e (man uvre de Vasalva) en cas de d faillance sphinct rienne associ e. Trophicit . vulvo-vaginale, analyse des prolapsus, calibrage ur tral, appr ciation de la contraction des muscles p rin aux compl tent l'examen. Les fuites urinaires sur urgence mictionnelle sont plut t le fait d'une hyperactivit . v sicale qu'il s'agisse d'une banale instabilit ou d'une hyper-r flexie neurog ne. L'hyperactivit v sicale dont la seule confirmation est cystomanom trique, peut tre aussi responsable de pollakiurie, d'imp riosit isol e, voire d' nur sie.

5 Mais ce sont en r gle les explorations urodynamiques qui d montrent le plus souvent le m canisme physiopathologique des fuites, simplement voqu par la CLINIQUE . Elles ne sont pourtant pas forc ment utiles, du moins d'embl e, en raison du caract re st r otyp de la r ponse th rapeutique. En effet, la r ducation p rin ale est toujours essay e de premi re intention ce d'autant qu'elle est habituellement efficace (m me si ce n'est que transitoire), et que ses contre-indications restent exceptionnelles. De m me, le consensus actuel de traiter syst matiquement par oestrog noth rapie locale les femmes m nopaus es, quel que soit le pattern physiopathologique, enl ve encore un int r t th orique aux explorations compl mentaires.

6 Quant aux urgences mictionnelles avec ou sans fuites, en l'absence de facteurs pr cipitants (infection URINAIRE , r sidu), les recommandations actuelles plaident pour un traitement d' preuve par anticholinergiques, repoussant la pratique des explorations urodynamiques apr s l' chec d'une telle th rapeutique d' preuve. En revanche, ces explorations deviennent indispensables dans les cas d'incontinence URINAIRE l'effort pure non am lior e par la r ducation p rin ale, de bilan pr -chirurgical et lorsque le caract re strictement li l'effort des fuites n'est pas d montr ou s'accompagne encore de troubles mictionnels (urgence mictionnelle, dysurie) voire anorectaux (incontinence f cale).

7 C'est dans ces cas, qu'outre l' exploration ur throcystomanom trique, se discutent colpocystogramme, cystoscopie et chographie. 2. EVALUATION QUANTITATIVE DE L'INCONTINENCE URINAIRE . Les Scores de sympt mes L' valuation quantitative des signes fonctionnels permet un suivi longitudinal des patients, et apportent des arguments objectifs chiffr s sur l'impact symptomatique des traitements (chirurgicaux, m dicamenteux, r ducatifs). Compl t s par les chelles de qualit de vie qui explorent le retentissement social et psychologique des troubles urinaires, ces scores de sympt mes peuvent influer sur les prises de d cision diagnostique (programmation des examens compl mentaires) et th rapeutique.

8 Ces instruments peu co teux n cessitent n anmoins d' tre parfaitement valid s avant de constituer des outils indispensables au cours des recherches cliniques et souvent utiles dans la pratique quotidienne. Deux chelles globales analysant l'incontinence URINAIRE tant l'effort que par imp riosit . sont disponibles. L' chelle (Mesure du Handicap URINAIRE ) (1) a t tablie en fran ais par un groupe d'experts multidisciplinaires (3 urologues, 2 gyn cologues, 2. r ducateurs fonctionnels). Elle permet une approche quantitative de la typologie fonctionnelle. Elle sert avant tout classifier les patients suivant les sympt mes ressentis, en scorant de 0 4 les diff rents sympt mes r partis en 7 classes (incontinence l'effort, incontinence par imp riosit , fr quence mictionnelle diurne, fr quence mictionnelle nocturne, imp riosit mictionnelle, autre type d'incontinence, dysurie) (tableau 1).

9 En aucun cas, elle peut mesurer le retentissement des troubles. L' (Incontinence Impact Questionnaire/ Urogenital Distress Inventory) (2) est un instrument mixte, permettant d' tudier d'une part l'impact psycho-social de l'incontinence URINAIRE ( ) et d'autre part de quantifier et de typer le trouble v sico-sphinct rien ( ) La version r duite comprends respectivement 7 et 6 questions. Cette chelle (tableau 2) n'est pas valid e en fran ais, non autoadministr e, et ne permet de scorer que dans la dimension consid r e sans possibilit . d'utilisation d'un score global. Les autres chelles sont sp cifiques du type d'incontinence.

10 Le test imagin par K. Bo (tableau 3) est limit l'appr ciation quantitative de l'incontinence URINAIRE l'effort chez la femme. Ce test crit en anglais n'est pas valid . L' chelle SSI SII. (Symptom Severity Index, Symptom Impact Index) (3) est une chelle anglo-saxonne non valid e en fran ais, valuant sur le plan des sympt mes et de la qualit de vie les femmes souffrant d'incontinence URINAIRE l'effort. D'autres questionnaires existent : Bristol lower urinary tract symptoms (BFLUTS) (4) ; Danish LUTS (5) ; Der Inkontinenz Fragebogen (6). Certaines chelles sont enfin sp cifiques de l'imp riosit (Detrusor Instability Score) (7).