Solicitud de pago directo derivado de IT - Mutua …

1 ITF20P gina 1 de 3 Solicitud DE PAGO DIRECTODERIVADO DE INCAPACIDAD TEMPORALN de expedienteSucursalFecha de entradaTRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y AUT NOMOS1. Datos personales del/la trabajador/aPrimer apellidoFecha de nacimientoNombreN m. Identificaci n R gimen Aut nomosDomicilioLocalidadProvinciaN meroBloqueEscaleraPisoPuertaC digo PostalSegundo apellidoDNI / NIF / Pasaporte / NIETel fonoN m. de la Seguridad SocialNombre de la Entidad BancariaTitular de la cuentaEn cuenta/libretaC DIGO PA SENTIDADOFICINA / SUCURSALN MERO DE Datos de la prestaci nIncapacidad Temporal derivada de:S NOEnfermedad com nAccidente de trabajoAccidente no laboral / Accidente de tr ficoS NO Ha tenido alg n otro proceso de IT durante los 6 meses anteriores al actual?

2 R gimen de la Seguridad Social:R gimen Especial de Trabajadores Aut nomosR gimen Especial del MarFecha de labaja m dicaNombre o Raz n Social de la Gestor a o Asesor a que le realiza los tr mitesDomicilioLocalidadTel fonoFirma del/la solicitanteEnadede 20 DECLARO, bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente Solicitud , manifestando, igualmente, que quedo enterado de la obligaci n de comunicar a la Entidad Mutua Intercomarcal cualquier variaci n de los datos en ella expresados que pudiera producirse en lo sucesivo, ySOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se d curso a mi petici n de prestaci n por Incapacidad Temporal.

3 Adoptando para ello todas las medidas necesarias para su mejor resoluci n que debe acompa ar a la Solicitud de pago directo de incapacidad m dico de baja y los partes m dicos de confirmaci n que son imprescindibles para el pago mensual (en caso de Contingencias Comunes). DNI o Tarjeta de Residencia del solicitante, original y en justificantes de pago de los ltimos 3 6 meses (anteriores a la baja m dica). Cuando tenga concedido un aplazamiento en las cuotas con la Tesorer a de la , deber adjuntar fotocopia de la resoluci n y justificante de pago de los en su totalidad y suscribir la declaraci n que figura al dorso de esta Solicitud que deber renovarse solicitar la prestaci n y posteriormente, con periodicidad semestral, bolet n de cotizaci n en el R gimen Especial de la persona que sustituye al titular, o en su defecto, copia del ltimo TC2, si es por cuenta m dico de alta (si existe en el momento de la Solicitud ).

4 145 Otros datos fiscalesTipo voluntario de retenci n del IRPF*%* IRPF: El porcentaje solicitado, nunca podr ser inferior al que le corresponda con car cter general, en aplicaci n del reglamento del gina 2 de 3 ITF20 FirmaEnadede 20 DECLARACI N DE SITUACI N DE LA ACTIVIDADD/D , con DNI,con n m. de Identificaci n de aut nomoLocalidadTel fono m fono Soy titular de un establecimiento mercantil, industrial u otra naturaleza, con nombre/raz n social:CCC de la empresaQue dicho establecimiento tiene su domicilio social enLocalidadque cuenta con un total deesD/D N m. Seguridad SocialC digo Cuenta Cotizaci n EmpresaTipo de contrato (empleado)Cese temporal o definitivo en la actividad durante la situaci n de Incapacidad Temporal del titular del establecimiento:1a)Provinciadeclaro, bajo mi responsabilidad:y con domicilio enN fonotrabajadores por cuenta ajena, que la actividad econ mica, oficio u profesi n, y que durante la situaci n de Incapacidad Temporal, la actividad queda gestionada por:FamiliarEmpleado del establecimientoOtra persona/socioN m.

5 DNIN m. Identificaci n Aut nomosParentescoFecha del cese1b) No soy titular de un establecimiento mercantil, industrial u otra naturaleza, y declaro que me encuentro incluido en el R gimenEspecial de trabajadores por cuenta propia o Aut nomos desarrollando la actividad econ mica derealiz ndola enPoblaci nLocalidadTel fono m fono fijoREVISI N TGSS:OKNo afiliadoNo el altaIncompatibilidadSin informaci nFechaA RELLENAR POR LA MUTUASe solicita de la Inspecci n de Trabajo y Seguridad Social que compruebe en la mayor brevedad posible las siguientes situaciones:Falta alta del continuadorAlta del continuador formalizada fuera de plazoComprobaci n que el trabajador aut nomo no se encuentre trabajandoCese temporal o definitivo del negocio durante la situaci n de del titularVerificar si en el familiar designado se da el requisito de habitualidad, ya que no se encuentra de alta en el R gimen Especial de Aut nomosComprobar si la persona designada, por la actividad desarrollada, ha de encontrarse en situaci n de alta en el r gimen que le correspondaP gina 3 de 3 ITF20 LEY DE PROTECCI N DE DATOSLos datos facilitados, se incorporar n a los ficheros que Mutua INTERCOMARCAL, MATEPSS n 39.

6 Tiene declarados ante la AEPD y que nicamente ser n utilizados para las finalidades o gestiones derivadas del presente ejercitar los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n respecto a los datos personales recabados, mediante carta escrita dirigida a: Mutua INTERCOMARCAL, Avenida Icaria, 133-135 / 08005 Barcelona, o por correo electr nico: culo 12 del Real Decreto 1273/2003 de 10 de octubreArt culo 78 del Real Decreto 1993/1995 de 7 de diciembreResoluci n de 4 de febrero de 2004 OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN LAS DISPOSICIONES trabajadores por cuenta propia o aut nomos que se encuentren en situaci n de incapacidad temporal deber n presentar declaraci n sobre la persona que gestiona directamente el establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza del que sean titulares, o, en su caso, el cese temporal o definitivo de la actividad (DECLARACI N SOBRE LA SITUACI N DE ACTIVIDAD).

7 Trabajadores por cuenta propia o aut nomos deber n presentar junto con el parte m dico de la baja la declaraci n sobre la situaci n de presentaci n de la declaraci n es requisito preceptivo para el reconocimiento de la prestaci n econ mica derivada de incapacidad temporal a favor del trabajador por cuenta propia o aut se mantenga la situaci n de incapacidad temporal, los trabajadores por cuenta propia o aut nomos, presentar n la declaraci n con periodicidad semestral a contar desde la fecha que se inicia la situaci n de el caso de que el trabajador por cuenta propia o aut nomo, proteja la prestaci n econ mica derivada de incapacidad temporal en una Mutua de Accidentes de Trabajo, la presentaci n de la declaraci n tendr lugar ante dicha requisito indispensable para el reconocimiento del derecho a la prestaci n por incapacidad temporal, que el/la interesado/a se halle al corriente en el pago de las correspondientes cuotas a la Seguridad N DE ACTIVIDADEl plazo m ximo para la presentaci n de la declaraci n de situaci n de actividad es de 15 d as a contar desde la fecha de la baja m incumplimiento de este plazo puede conllevar la suspensi n del durante el proceso de baja m dica.

8 Var a alguna de las circunstancias declaradas, es necesario que notifique las modificaciones mediante nuevo modelo de declaraci n de actividad.