DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS - Quebec.ca

1 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS . FRAIS de d placement M dicaments Repas et s jour V tements Autres Sant et s curit du travail lire attentivement avant de remplir le formulaire. Pour qu'une DEMANDE de REMBOURSEMENT soit accept e, il faut que le travailleur ait DIRECTIVES : avis la CNESST de l' v nement qui donne lieu cette DEMANDE en remplissant le formulaire R clamation du travailleur. Taxi Ville de Montr al IMPORTANT Avec une attestation m dicale indiquant l'incapacit pour le travailleur (jusqu' concurrence de 126 $* par nuit). d'utiliser le transport en commun et avec l'autorisation de la CNESST, Ville de Qu bec Remplir la ou les sections appropri es selon la cat gorie de FRAIS les FRAIS d'utilisation d'un taxi sont rembours s au co t r el. (jusqu' concurrence de 106 $ par nuit). pour lesquels un REMBOURSEMENT est demand.

2 Villes de Gatineau, Lac-Beauport, Lac-Delage, Laval Stationnement et p ages et Longueuil Joindre les ordonnances et les pi ces justificatives pour les Les FRAIS de stationnement et les p ages sont remboursables selon (jusqu' concurrence de 102 $* par nuit). m dicaments, les v tements et les autres FRAIS (c'est une condition leur co t r el. Ailleurs au Qu bec essentielle pour obtenir un REMBOURSEMENT ). Bien attacher ces documents au formulaire et s'assurer d'y inscrire le n du dossier (jusqu' concurrence de 83 $* par nuit). D placement plus de 100 kilom tres - allocation accord e pour chaque jour de voyage comportant un du travailleur. Pour les FRAIS de d placement et de s jour, vous Si vous choisissez de vous rendre plus de 100 kilom tres de chez coucher l'h tel (5,85 $). n'avez pas joindre les pi ces justificatives.

3 Vous devez cependant vous pour recevoir des soins qui sont disponibles une distance - coucher chez un parent ou un ami (22,25 $ par nuit). conserver tous vos re us originaux pour une p riode de trois ans, moindre, veuillez communiquer avec nous avant d'effectuer Les montants maximaux pour l'h bergement dans un h tel car la CNESST peut les exiger pour v rification. ces d placements. Nous pouvons les autoriser s'il s'agit de la n'incluent pas la taxe sur les produits et services (TPS), la taxe de solution appropri e la plus conomique. Sinon, vous aurez droit vente du Qu bec (TVQ) et la taxe d'h bergement qui, lorsqu'elles Si une personne qui accompagne le travailleur en raison de son tat un REMBOURSEMENT quivalent un d placement de 200 kilom tres sont appliqu es, doivent tre rembours es en sus.

4 De sant DEMANDE un REMBOURSEMENT , elle doit prendre soin de bien aller-retour. remplir la section 2 et d'y inscrire les renseignements demand s sur le travailleur. L'autorisation de la CNESST est n cessaire pour * Entre le 1er juin et le 31 octobre de chaque ann e, les indemnit s que les FRAIS soient rembours s. Une attestation m dicale peut tre maximales de 126 $, de 102 $ et de 83 $ sont port es respectivement M DICAMENTS 138 $, 110 $ et 87 $. exig e. Indiquer clairement le nom de chaque m dicament et le nom Si la CNESST a consenti une avance pour un d placement, le du professionnel de la sant qui l'a prescrit. Joindre les pi ces V TEMENTS. montant de cette avance doit tre inscrit dans la case pr vue . justificatives. cette fin. D crire bri vement les dommages caus s aux v tements au moment Pour un traitement rapide, faire parvenir le formulaire par t l copieur de l'accident.

5 Pr ciser la nature des FRAIS engag s (nettoyage, FRAIS DE REPAS ET DE S JOUR r paration, remplacement) et joindre les pi ces justificatives. au 1 855 722-8081. Repas Note. En vertu de la loi, le nettoyage, la r paration ou le Toute DEMANDE relative des FRAIS de d placement, de repas ou de Les FRAIS de repas ne sont rembours s que si la destination est remplacement de v tements ne sont pas enti rement rembours s. s jour doit tre faite dans les 6 mois de la date laquelle ces FRAIS plus de 16 kilom tres de la r sidence. Ces FRAIS sont assujettis une franchise qui est r vis e le 1er janvier ont t engag s. Pour les FRAIS de m dicaments, de v tements et Les repas effectivement pris sont rembours s aux conditions de chaque ann e. les autres FRAIS , ce d lai est de trois ans. suivantes : - si le d part doit s'effectuer avant 7 h 30, le d jeuner est rembours jusqu' concurrence de 10,40 $; AUTRES FRAIS .

6 FRAIS DE D PLACEMENT. - si le d part doit s'effectuer avant 11 h 30 et le retour apr s 13 h 30, le d ner est rembours jusqu' concurrence de 14,30 $; Inscrire dans cette section tous les autres FRAIS engag s en raison Transport en commun - si le d part doit s'effectuer avant 17 h 30 et le retour apr s de l'accident du travail et non mentionn s ailleurs dans le formulaire. Les d placements effectu s au moyen des transports en commun 18 h 30, le souper est rembours jusqu' concurrence Pour un REMBOURSEMENT relatif des services, bien indiquer : (autobus, m tro, train, traversier) sont rembours s selon leur co t de 21,55 $; - la p riode pendant laquelle le service a t fourni;. r el. Les montants payables pour les repas incluent les pourboires et - le nom du fournisseur;. les taxes. - le genre de service fourni.

7 V hicule personnel Les FRAIS d'utilisation d'un v hicule personnel sont rembours s au - le nombre d'enfants (dans le cas de services de garde);. S jour - le montant des FRAIS engag s (montant demand ). taux de 0,145 $ par kilom tre. L'h bergement dans un h tel ou chez un parent ou un ami doit tre Joindre l'ordonnance m dicale s'il y a lieu ainsi que les pi ces autoris par la CNESST. Les FRAIS sont rembours s selon les taux justificatives. Pour de plus amples renseignements, veuillez Avec une attestation m dicale indiquant l'incapacit pour le travailleur suivants : communiquer avec la CNESST. d'utiliser le transport en commun et avec l'autorisation de la CNESST, - coucher dans un tablissement h telier les FRAIS d'utilisation d'un v hicule personnel sont rembours s au taux de 0,48 $ par kilom tre.

8 382 (2020-11) La forme masculine d signe aussi bien les femmes que les hommes. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS . Sant et s curit du travail 3 Travailleur Personne qui l'accompagne Autres 1 - Renseignements sur la personne qui fait la DEMANDE 2 - Renseignements sur le travailleur Nom de famille (selon l'acte de naissance) - Pr nom T l phone N de dossier Tremblay, Pierre 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 du travailleur 1 0 3 9 4 0 3 3 8. Adresse du domicile, No Rue, App. Date de l' v nement 1151, rue Hill, d'origine 2 A0 A. A 1 A9 0. M 4. M 2. J 2. J. Ville, Province, Pays Code postal G 1 Y 2 N K Date de la r cidive, 2 A. A 0 A. 2 A0 1. M 1. M 1. J 5. J. Qu bec (Qu bec) Canada rechute ou aggravation 3. - FRAIS de d placement Date Raison du d placement Montant demand . Moyen de transport Distance Aller/.

9 Lieu de d part Lieu d'arriv e Physio Ergo utilis (km) Retour Stationnement Ann e Mois Jour ( ) ( ) Autres (pr ciser) Transport et p ages 21 01 22 R sidence Clin. physio 3 autobus 5,20. 21 01 23 R sidence H pital Visite chez le m decin auto 32 4,64 6,50. Directions r gionales de la Commission des normes, de l' quit , de la sant et de la s curit du travail Pour joindre la CNESST, un seul num ro : 1 844 838-0808. T l copieur : 1 855 722-8081. Abitibi-T miscamingue Laval Saguenay 33, rue Gamble Ouest C te-Nord le-de-Montr al 1700, boulevard Laval (Qu bec) G7H 6P8. Rouyn-Noranda Bureau 236 1, complexe Desjardins Laval T l c. : 418 545-3543. (Qu bec) J9X 2R3 700, boulevard Laure Tour Sud, 31 tage e (Qu bec) H7S 2G6. T l c. : 819 762-9325 Sept- les Si vous avez re u l'autorisation de la CNESST pour tre accompagn , indiquer : Case postale 3 T l c.

10 : 450. L gende : A668-1174. : Aller simple A/R : Aller / retour Complexe du Parc VM : Visite m dicale (Qu bec) G4R 1Y1. Nom de famille - Pr nom de la personne qui l'accompagne Succursale Place-DesjardinsT l phone 6e tage Avance re ue 2e tage T l c. : 418 964-3959 Montr al Longueuil (s'il y a lieu) 1209,$ boulevard du Sacr -C ur 1185, rue Germain (Qu bec) H5B 1H1 25, boulevard La Fayette Case postale 47. Val-d'Or 235, boulevard La Salle T l c. : 514 906-3200 Longueuil Je d clare que les renseignements fournis dans le pr sent formulaire sont v ridiques. Saint-F licien Adresse du domicile, No Rue, App. (Qu bec) J9P 6B1 Baie-Comeau Services sp cialis s Ville, Province, Pays Signature de la personne (Qu bec) J4K 5B7 A A A A M M (Qu bec) J J G8K 2P8. qui fait la DEMANDE T l c. : 819 874-2522 (Qu bec) G4Z 2Z4 T l c.