1 An die für das Feststellungsverfahren nach dem ...

1 $Q GLH I U GDV )HVWVWHOOXQJVYHUIDKUHQ QDFK GHP 6 FKZHUEHKLQGHUWHQUHFKW ]XVWlQGLJH 6 WHOOH .UHLV .UHLVIUHLH 6 WDGW *HVFKlIWV $NWHQ]HLFKHQ (LQJDQJVVWHPSHO =XWUHIIHQGHV ELWWH DQNUHX]HQ : RGHU DXVI OOHQ E]Z VWUHLFKHQ (UVWDQWUDJ bQGHUXQJVDQWUDJ QDFK GHV 1 HXQWHQ %XFKHV 6R]LDOJHVHW]EXFK 6*% ,; 5 HKDELOLWDWLRQ XQG 7 HLOKDEH EHKLQGHUWHU 0 HQVFKHQ 6 FKZHUEHKLQGHUWHQUHFKW ]XU )HVWVWHOOXQJ HLQHU %HKLQGHUXQJ HLQHV K|KHUHQ *UDGHV GHU %HKLQGHUXQJ *G% ]XU )HVWVWHOOXQJ ZHLWHUHU JHVXQGKHLWOLFKHU 0 HUNPDOH V 6 HLWH =LIIHU VRZLH ]XU $XVVWHOOXQJ HLQHV QHXHQ $XVZHLVHV * F r die blo e Verl ngerung der G ltigkeitsdauer eines Ausweises ist dieser Antrag nicht erforderlich.+DEHQ 6LH EHUHLWV IU KHU HLQHQ $QWUDJ QDFK GHP 6 FKZHUEHKLQGHUWHQUHFKW JHVWHOOW" 1 HLQ -D EHL *HVFKlIWV $NWHQ]HLFKHQ $QJDEHQ ]XU 3 HUVRQ ]X JHVHW]OLFKHQ 9 HUWUHWHUQ %HWUHXHUQ XQG %HYROOPlFKWLJWHQ 1 DPH GHU $QWUDJVWHOOHULQ GHV $QWUDJVWHOOHUV 9 RUQDPH *HEXUWVQDPH *HEXUWVRUW *HEXUWVVWDDW JHERUHQ DP ZHLEOLFK PlQQOLFK RKQH $QJDEH 6 WDDWVDQJHK|ULJNHLW VLHKH (UOlXWHUXQJHQ 6 HLWH %LWWH.

2 RSLH GHV $XIHQWKDOWVWLWHOV EHLI JHQ ZHQQ 6LH DXVOlQGLVFKH U 0 LWE UJHU LQ HLQHV /DQGHV VLQG GDV QLFKW GHU (8 DQJHK|UW :HQQ 6LH LP $XVODQG ZRKQHQ XQG HLQHQ $UEHLWVSODW] LQ 'HXWVFKODQG KDEHQ ELWWH %HVFKHLQLJXQJ GHV MHW]LJHQ $UEHLWJHEHUV EHLI JHQ 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= :RKQRUW 7 HOHIRQ 1U $QJDEH IUHLZLOOLJ 6 LQG 6LH HUZHUEVWlWLJ" VLHKH (UOlXWHUXQJHQ 6 HLWH -D SHUV|QOLFKH VWHOOLJH 6 WHXHU ,GHQWLILNDWLRQVQXPPHU GHU $QWUDJVWHOOHULQ GHV $QWUDJVWHOOHUV ]XU hEHUPLWWOXQJ GHU HUIRUGHUOLFKHQ 'DWHQ DQ GDV )LQDQ]DPW VLHKH (UOlXWHUXQJHQ 6 HLWH =XVWlQGLJHV )LQDQ]DPW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBB Bei Minderj hrigen unter 15 Jahren: Nachname, Vorname des 1. Elternteils sorgeberechtigt -D Anschrift: (freiwillig) Bei Minderj hrigen unter 15 Jahren: Nachname, Vorname des2.)

3 Elternteils sorgeberechtigt -D Anschrift: (freiwillig) Bitte eine Vollmacht bzw. Kopie der Bestellungsurkunde oder des Betreuungsausweises beif gen andere gesetzliche Vertretung, Bevollm chtigung: Nachname, Vorname weiblich m nnlich ohne Angabe Anschrift: (freiwillig) 6% D 6 W I C H T I G E H I N W E I S E Um sachgerecht ber diesen Antrag entscheiden zu k nnen, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen ber Sie ben tigt. Bitte f llen Sie den Antragsvordruck sorgf ltig - m glichst in Maschinen- oder Blockschrift - aus. Beachten Sie hierbei bitte auch die Erl uterungen ab der 6. Seite dieses Vordrucks und vergessen Sie nicht, den Antrag auf der 5. Seite zu unterschreiben. Wenn sich Unterlagen ber Ihren Gesundheitszustand ( Befundberichte, rztliche Gutachten, Kurschlussgutachten, Pflege-, Betreuungsgutachten, EKG-, Labor- und R ntgenbefunde - keine R ntgenbilder-) in Ihrem Besitz befinden, die nicht lter als 2 Jahre sind, reichen Sie diese bitte zusammen mit dem Antrag ein.

4 Falls oder soweit Sie keine Unterlagen beif gen, werden diese entsprechend Ihrer Einverst ndniserkl rung am Ende des Antragsvordrucks von den von Ihnen benannten Stellen und Personen beigezogen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67a Abs. 2 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Soweit Sie vom Angebot der Datenbeschaffung durch die zust ndige Stelle Gebrauch machen, ist Rechtsgrundlage hierf r Ihre Einwilligung am Ende dieses Antragsvordrucks. Die weitere Datenverarbeitung erfolgt gem 67b SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die Feststellung nach dem SGB IX ganz oder teilweise versagt werden, soweit deren Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.

5 $QJDEHQ ]X HLQHU DQGHUZHLWLJHQ )HVWVWHOOXQJ Haben Sie bereits einen Antrag gestellt oder eine Feststellung ber die Minderung der Erwerbsf higkeit (MdE) bzw. den Grad der Sch digungsfolgen (GdS) erhalten bei/von 1. einer Berufsgenossenschaft (z. B. wegen eines Arbeitsunfalls/einer Berufskrankheit)? Ja Nein2. einem Versorgungsamt, einem Landschaftsverband oder einer Beh rde der Bundeswehrverwaltung(z. B. wegen einer Sch digung als Soldat oder Gewaltopfer)? Ja Nein3. einer anderen Dienststelle ( Landesamt, Wehrbereichsgeb hrnisamt)? Ja NeinWenn Sie eine dieser Fragen mit Ja beantwortet haben, legen Sie bitte den Bescheid inKopie bei oder teilen Sie mit, von welcher Stelle und unter welchem Gesch fts-/Aktenzeichen gegebenenfalls Tag des Unfalls/der Sch digung etc.

6 Diese Entscheidung getroffen wurde bzw. der Antrag bearbeitet wird, damit die Unterlagen angefordert werden k nnen. M chten Sie ber die vorgenannte anderweitige Feststellung (Ziffer ) hinaus weitere Gesundheitsst rungen oder eine Verschlimmerung bereits festgestellter (Funktions-)Beeintr chtigungen geltend machen? Ja - Bitte weiter mit Nr. 4 ff - Nein - Bitte weiter mit Nr. 10 ff - $QJDEHQ ]X ,KUHU .UDQNHQNDVVH F r die Anforderung von Befundberichten von den von Ihnen nachfolgend angegebenen rztinnen/ rzten geben Sie bitte den Namen und die Anschrift Ihrer Krankenkasse an: $QJDEHQ ]X ,KUHQ *HVXQGKHLWVVW|UXQJHQ F hren Sie bitte hier die Gesundheitsst rungen( Wirbels ulenleiden, Bluthochdruck) auf, die neu als Beeintr chtigungen festgestellt werden sollen oder sich ge ndert/verschlimmert haben.

7 Es reicht nicht aus, auf beim Arzt anzufordernde Unterlagen zu 6LH ELWWH KLHU]X YRUKHU GLH (UOlXWHUXQJHQ ]X DXI GHU 6 HLWH Gesundheitsst rungen:Ursachen-Ziffer-M gliche Ursachen:01 = angeborene Ursache 02 = Arbeitsunfall (einschl. Wege- Betriebswegeunfall) /Berufs-krankheit 04 = Verkehrsunfall, soweit nicht Arbeitsunfall 05 = h uslicher Unfall 06 = sonstiger Unfall 07 = Kriegs-, Wehrdienst-, Zivil-dienstbesch digung 09 = sonstige Krankheit (auch Impfschaden ohne Berufskrankheit) 10 = sonstige Ursache oder mehrere Ursachen ) U ZHLWHUH )DFKlU]WH ELWWH JHVRQGHUWHV %ODWW EHLI JHQ $QJDEHQ ]X ,KUHQ lU]WOLFKHQ %HKDQGOXQJHQ ]X LQ GHQ OHW]WHQ -DKUHQ +DXVDU]W: Name Fachgebiet letzte Behandlung (Monat /Jahr) Stra e, HausnummerPLZOrt :HLWHUH bU]WH +LQZHLV 6LH N|QQHQ GLH 'DXHU GHV 9 HUIDKUHQV EHHLQIOXVVHQ )UDJHQ 6LH ELWWH EHL ,KUHP +DXVDU]W QDFK YRQ ZHOFKHQ QDFKVWHKHQGHQ )DFKlU]WHQ DNWXHOOH %HULFKWH QLFKW lOWHU DOV -DKUH YRUOLHJHQ XQG ELWWHQ 6LH ,KUHQ +DXVDU]W GDUXP GLHVH 8 QWHUODJHQ DXI $QIUDJH GHU ]XVWlQGLJHQ 6 WHOOH PLW HLQ]XVHQGHQ %HULFKWH YRQ $XJHQ XQG +12 bU]WHQ ZHUGHQ YRP $XIJDEHQWUlJHU JHVRQGHUW DQJHIRUGHUW )DFKDU]W : Name Fachgebietletzte Behandlung (Monat /Jahr) 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= 2UW %HILQGHQ VLFK GLHVH 8 QWHUODJHQ DXFK EHL ,KUHP +DXVDU]W" -D 1 HLQ )DFKDU]W.

8 Name Fachgebietletzte Behandlung (Monat /Jahr) 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= 2UW %HILQGHQ VLFK GLHVH 8 QWHUODJHQ DXFK EHL ,KUHP +DXVDU]W" -D 1 HLQ $QJDEHQ ]X ,KUHQ *HVXQGKHLWVVW|UXQJHQ F hren Sie bitte hier die Gesundheitsst rungen( Wirbels ulenleiden, Bluthochdruck) auf, die neu als Beeintr chtigungen festgestellt werden sollen oder sich ge ndert/verschlimmert haben. Es reicht nicht aus, auf beim Arzt anzufordernde Unterlagen zu 6LH ELWWH KLHU]X YRUKHU GLH (UOlXWHUXQJHQ ]X DXI GHU 6 HLWH Gesundheitsst rungen:Ursachen-Ziffer-M gliche Ursachen:01 = angeborene Ursache 02 = Arbeitsunfall (einschl. Wege- Betriebswegeunfall) /Berufs-krankheit04 = Verkehrsunfall, soweit nicht Arbeitsunfall05 = h uslicher Unfall06 = sonstiger Unfall 07 = Kriegs-, Wehrdienst-, Zivil-dienstbesch digung 09 = sonstige Krankheit (auch Impfschaden ohneBerufskrankheit) 10 = sonstige Ursache oder mehrere Ursachen ) U ZHLWHUH )DFKlU]WH ELWWH JHVRQGHUWHV %ODWW EHLI JHQ $QJDEHQ ]X ,KUHQ lU]WOLFKHQ %HKDQGOXQJHQ ]X LQ GHQ OHW]WHQ -DKUHQ +DXVDU]W: Name Fachgebiet letzte Behandlung (Monat /Jahr) Stra e, HausnummerPLZOrt.

9 HLWHUH bU]WH +LQZHLV 6LH N|QQHQ GLH 'DXHU GHV 9 HUIDKUHQV EHHLQIOXVVHQ )UDJHQ 6LH ELWWH EHL ,KUHP +DXVDU]W QDFK YRQ ZHOFKHQ QDFKVWHKHQGHQ )DFKlU]WHQ DNWXHOOH %HULFKWH QLFKW lOWHU DOV -DKUH YRUOLHJHQ XQG ELWWHQ 6LH ,KUHQ +DXVDU]W GDUXP GLHVH 8 QWHUODJHQ DXI $QIUDJH GHU ]XVWlQGLJHQ 6 WHOOH PLW HLQ]XVHQGHQ %HULFKWH YRQ $XJHQ XQG +12 bU]WHQ ZHUGHQ YRP $XIJDEHQWUlJHU JHVRQGHUW DQJHIRUGHUW )DFKDU]W : Name Fachgebietletzte Behandlung (Monat /Jahr) 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= 2UW %HILQGHQ VLFK GLHVH 8 QWHUODJHQ DXFK EHL ,KUHP +DXVDU]W" -D 1 HLQ )DFKDU]W : Name Fachgebietletzte Behandlung (Monat /Jahr) 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= 2UW %HILQGHQ VLFK GLHVH 8 QWHUODJHQ DXFK EHL ,KUHP +DXVDU]W" -D 1 HLQ $QJDEHQ ]X ,KUHQ *HVXQGKHLWVVW|UXQJHQ F hren Sie bitte hier die Gesundheitsst rungen( Wirbels ulenleiden, Bluthochdruck) auf, die neu als Beeintr chtigungen festgestellt werden sollen oder sich ge ndert/verschlimmert haben.

10 Es reicht nicht aus, auf beim Arzt anzufordernde Unterlagen zu 6LH ELWWH KLHU]X YRUKHU GLH (UOlXWHUXQJHQ ]X DXI GHU 6 HLWH Gesundheitsst rungen:Ursachen-Ziffer-M gliche Ursachen:01 = angeborene Ursache 02 = Arbeitsunfall (einschl. Wege- Betriebswegeunfall) /Berufs-krankheit04 = Verkehrsunfall, soweit nicht Arbeitsunfall05 = h uslicher Unfall06 = sonstiger Unfall 07 = Kriegs-, Wehrdienst-, Zivil-dienstbesch digung 09 = sonstige Krankheit (auch Impfschaden ohneBerufskrankheit) 10 = sonstige Ursache oder mehrere Ursachen ) U ZHLWHUH )DFKlU]WH ELWWH JHVRQGHUWHV %ODWW EHLI JHQ $QJDEHQ ]X ,KUHQ lU]WOLFKHQ %HKDQGOXQJHQ ]X LQ GHQ OHW]WHQ -DKUHQ +DXVDU]W : Name Fachgebiet letzte Behandlung (Monat /Jahr) Stra e, HausnummerPLZ Ort :HLWHUH bU]WH +LQZHLV 6LH N|QQHQ GLH 'DXHU GHV 9 HUIDKUHQV EHHLQIOXVVHQ )UDJHQ 6LH ELWWH EHL ,KUHP +DXVDU]W QDFK YRQ ZHOFKHQ QDFKVWHKHQGHQ )DFKlU]WHQ DNWXHOOH %HULFKWH QLFKW lOWHU DOV -DKUH YRUOLHJHQ XQG ELWWHQ 6LH ,KUHQ +DXVDU]W GDUXP GLHVH 8 QWHUODJHQ DXI $QIUDJH GHU ]XVWlQGLJHQ 6 WHOOH PLW HLQ]XVHQGHQ %HULFKWH YRQ $XJHQ XQG +12 bU]WHQ ZHUGHQ YRP $XIJDEHQWUlJHU JHVRQGHUW DQJHIRUGHUW )DFKDU]W : Name Fachgebietletzte Behandlung (Monat /Jahr) 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= 2UW %HILQGHQ VLFK GLHVH 8 QWHUODJHQ DXFK EHL ,KUHP +DXVDU]W" -D 1 HLQ )DFKDU]W : Name Fachgebietletzte Behandlung (Monat /Jahr) 6 WUD H +DXVQXPPHU 3/= 2UW %HILQGHQ VLFK GLHVH 8 QWHUODJHQ DXFK EHL ,KUHP +DXVDU]W" -D 1 HLQ $QJDEHQ ]X ,KUHQ.