1) Topographie de la douleur - issartel.org

1 ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 1 HANCHE DOULOUREUSE Remarque : les articulations les plus touch es par les rhumatismes sont l paule, la hanche, le genou ++ et le rachis +++ : lorsque les douleurs sont diss min es au sein du squelette axial, il faut craindre des m tastases. En revanche, les m tastases sont rares dans le squelette p riph rique. Une histoire vraie : En montant en avion Nice, tout va bien. A Orly : la patiente bo te, puis Paris elle ne peut presque plus marcher : prudence du fait de l volution tr s rapide. Examen clinique et para clinique : - Hanche algique la mobilisation, ganglions durs dans l aine - Scintigraphie osseuse positive, hyperfixation diss min e dans le squelette - IRM positive structure osseuse h t rog ne - Biopsie osseuse affirme la pr sence de m tastases. - Remarque: si micro-traumas sur les m tastases micro-fractures sur le cotyle douleur intense et impotence absolue.

2 Ost opathie reconnue, les patients consulteront directement l ost opathe : imp rativement le diagnostic m dical doit pr c der le diagnostic ost opathique COMPETENCE INDISPENSABLE I DIAGNOSTIC POSITIF 1) Topographie de la douleur : - Aine le plus souvent - Irradiation ant ro-interne jusqu au genou - Genou seul, c est un pi ge - Fesse avec parfois Pseudo-sciatique qui ne d passe pas le genou - Grand trochanter ou r tro trochant rienne avec parfois des irradiations vers le genou - douleur obturatrice interne - On peut avoir 2, 3 ou toutes les douleurs la fois mais en g n ral l une d entre elles est pr dominante. Remarque : * La douleur trochant rienne ressemble la douleur de tendinite du moyen fessier. La tendinite du moyen fessier est la fois un diagnostic diff rentiel et parfois elle est associ e la pathologie de la hanche (coxarthrose souvent). * La douleur fessi re descend parfois en arri re de la cuisse, on parle alors de pseudo-sciatique.

3 *Les spasmes du pyramidal provoquent des fausses sciatiques qui rarement descendent jusqu au pied. Dans n importe quelle pathologie de la hanche, le pyramidal peut se contracter, alors il y a compression du sciatique et des irradiations descendantes. 2) Impotence fonctionnelle : Le PM : p rim tre de marche, s asseoir sur les toilettes, enfiler ses chaussettes ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 2 3) examen clinique : - Tr s souvent limit e en amplitude : * active * passive (+++, plus facile examiner) - Atrophie de la cuisse ( peu fr quente sauf la tuberculose de hanche qui donne une amyotrophie importante) utilit du m tre de couturi re. - Boiterie fr quente mais les patients s en plaignent peu. - Palpation / sym trique : on recherche des points douloureux en avant, sur le grand trochanter, en arri re sur le pyramidal, palpation du tendon du moyen fessier et du petit fessier.

4 On recherche aussi des ad nopathies et, debout, une hernie la toux. - Flexum de hanche et RE debout et allong (attitude antalgique spontan e) 4) Radio : Face debout + faux profil de Lequesne : les p les de hanche ne se superposent pas l une sur l autre donc c est un faux profil. Interlignes :pas facile interpr ter parce qu ils sont d paisseur variable selon les patients (de 3 5 mm).G n ralement plus large en externe qu en interne examen comparatif gauche /droite. Os sous-chondral : si c est de l arthrose : os sous-chondral densifi dans la zone portante +++. Sa densification se fait l o se trouve le poids dans la partie sup +++. Quand le cartilage souffre, l os sous-chondral se densifie cela cr e un soutien l o le cartilage est faible, dans les zones de pression et d amincissement du cartilage. Cotyle et ses angles : souvent dysplasique donc pb depuis la naissance insuffisance cotylo dienne (insuffisance de couverture externe + obliquit du toit exag r e) T te et sph ricit : taille, forme de la t te, sph ricit parfois diminu e (exemple des coxarthroses et coxa plana) ( sommet de la t te d form , aplati).

5 Dans le cas de l ost on crose aseptique, la partie sup pr sente un m plat. Grand trochanter : calcification (exprime la souffrance du tendon, calcification qui peut tre asymptomatique). Ce n est pas la calcification dans le tendon qu il est douloureuse. Col et fracture : chez les personnes g es, fractures de col (+++). Certaines de ces fractures se font en 2 temps : - La personne tombe, douleur , boite mais radio normale en g n ral les radios ne montrent pas les fractures non d plac es : pas d intervalle entre les 2 os (pendant les 15 premiers jours comme dans les cas de fractures de fatigue). Puis la personne d place les deux fragments et la fracture devient visible la radio accompagn e de l impotence totale. ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 3 - L architecture de l os mieux visibles au scanner qu la radio. M me si le trait de fracture n est pas visible, on voit , apr s 10 15 j , une d min ralisation des berges fracturaires) Remarque : Fracture consolid e = trait blanc et fracture d plac e = trait noir l sion lytique : - on recherche obstin ment une lyse, parfois difficile voire, en g n ral m tastatique ou My lome l sion condensante une condensation du bassin peut r v ler : * maladie de Paget surtout si la ligne innomin e est condens e * m tastase de cancer de la prostate * un banal lot condensant b nin une condensation d une lombaire : vert bre d ivoire peut r v ler : *une m tastase *un lymphome * une infection de la vert bre Remarque : l IRM montre tr s mal le cartilage mais tr s bien les ligaments.

6 5) Diagnostic diff rentiel : Radiculalgie : * L3 L4 cruralgie * L5 S1 sciatique M ralgie = cruralgie paresth sique : Touchant le nerf f moro-cutan (uniquement sensitif). Le nerf se trouve trangl entre les 2 pines iliaques (notamment si prise de poids) ; (le ligament se scl rose un peu). Cela se traduit par une douleur la face ant ro-lat rale de cuisse avec une sensation de moins bonne sensibilit . Probl me au niveau du pubis, articulation sacro-iliaque ou lombaire (articulation post) : par tendinite des adducteurs qui se r percute sur l os (IRM +++ hyposignal au niveau osseux) (une pathologie sacro-iliaque particuli re qui donne des fessalgies qui peuvent irradier la face post de la cuisse : arthrite inflammatoire des SI : maladie sp cifique = arthrite bilat rale rhumato de = pelvi-spondylite commence toujours radiologiquement par une arthrite bilat rale) Syndrome de Maigne : *Articulaire post de la r gion D12 L1 qui irrite le nerf qui va jusqu la fesse douleur la plus intense la fesse alors que l irritation se trouve au niveau de D12 L1 Autres douleurs en rapport avec les rameaux post et articulaires post.

7 *Articulaire des niveaux sous-jacent L1 2 3 douleur lat rale et ant rieure *L5 S1 douleur type sciatique, possibilit d irradiation jusqu au talon ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 4 H matome du psoas : ( sous anti vitamine K) chographie, TDM, scanner. Il peut donner une cruralgie par compression du N crural dans la gaine du psoas. Os du bassin : Ces os sont examiner ind pendamment de l articulation coxo-f morale. - tumeur osseuse primitive, m tastases, my lome - Fractures, fissures de fatigue - Ost ite (infectieuse ++), - Paget (scintigraphie IRM) coxarthrose pag tique. Elle est souvent symptomatique lorsqu elle touche une articulation - ost omalacie - Atteinte des sacro-iliaques, arthrose, arthrites Douleurs visc rales projet es du petit bassin et de la fesse et r nales - Art rite = claudication d effort (tr s rare) : fr quente dans le mollet, rare dans la hanche.

8 Remarques : *Devant une douleur de hanche, l IRM montre tr s bien l d me osseux Gado (produit d injection qui modifie les contrastes sensibilise l IRM) Le Gado fait dispara tre l d me simple, ce qui permet de voir si une pathologie est sous-jacente l d me. *Fracture du col chez les personnes g es : D placement parfois dans un deuxi me temps Impotence absolue Raccourcissement RE M me si pas de trait la radio, craindre les fractures non d plac es. Scintigraphie : toujours image importante au niveau de la vessie produit limin par les urines. 6) Diagnostic tiologique : a) Sans inflammation : VS et CRP normales , causes fr quentes : - Trauma - Coxarthrose : tr s fr quente - Ost on crose aseptique de la t te f morale = ONATF - Maladie de Paget - Tendinite du moyen fessier : tr s fr quente, souvent signe associ d une autre pathologie (coxarthrose ++) VS et CRP normales causes rares: - Chondromatose + ost ochondromatose - Algodystrophie ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 5 - Spasmes du pyramidal : qui peut s accompagner de fausses sciatiques - Pathologie du bourrelet gl no dien - Tumeur de la synoviale : Synovialome - Synovite villonodullaire - Dystrophie de croissance * coxa plana = ost ochondrite * coxa retrorsa= piphysiolyse - Ost ome ost o de : tumeur b nigne avec sensibilit l aspirine b) Avec inflammation.

9 - Coxite rhumato de PR - Coxite de la SPA - Coxite infectieuse germes banals - Coxite infectieuse bacille de Koch = coxalgie - Coxite microcristalline (CCA, Hydroxyapatite) II LES COXARTHROSES 1) Signes fonctionnels : la douleur - Inguinale +++ - Trochant rienne ++ - Fessi re + - Obturatrice + - Gonalgie isol e 2) Irradiations : jusqu au genou maximum - Face ant de cuisse - Face lat de cuisse - Face post de cuisse - Face interne de cuisse 4444 PSEUDO RADICULAIRES 4444 GONALGIE ISOLEE 3) Horaire : m canique - D rouillage matinal bref douleur aux 1ers pas - Augmentation de la douleur la marche - Diminution de la douleur au repos - Pas de douleur nocturne (contrairement aux pathologies inflammatoires). - Deux exceptions : - Pas de douleur sauf si mouvement pour changer de position de sommeil. - Lors des pouss es congestives d arthrose, le sujet pr sente un recrudescence nocturne de la douleur .

10 4) Limitation de l amplitude - Limitation RI, 90 de flexion + appui dans l axe du f t - Faber positif, cheville / genou oppos s, difficult s d abd. - Limitation Genou paule oppos e ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 6 5) Radio Signes d arthrose : - Ost ophytes (dans les zones non portantes). - Pincement de l interligne (dans les zones portantes) souvent supero-ext. - Condensation (de part et d autre du pincement), condensation surtout sur le cotyle. - G odes sous-chondrales (stades plus tardif ; grosses g odes contrairement l arthrite). - D formation de la t te (apr s 10 20 ans d volution). Pr sentation de radiographies : - Radiographie d une coxarthrose polaire interne : Le plus souvent elles sont polaires externes. - IRM d une chondrolyse rapide CDR de hanche : Le cartilage dispara t en 18 mois (dans les cas lent, il met 10 20 ans dispara tre) d me osseuse sous-chondral et profond lors des formes rapides.