2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE …

1 EX-17. Solicitud de Tarjeta de Identidad Espacios para sellos de Extranjero (TIE) de registro (LO 4/2000 y RD 557/2011). 1) DATOS DEL EXTRANJERO/A. PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo (1) P H M. Fecha de nacimiento (2). P. Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil (3). P S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail REPRESENTANTE legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo (4). P. 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD (5) P. Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS. Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail REPRESENTANTE legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo (4) P.

2 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES. Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS. Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6) P. Nombre y apellidos del titular . 4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (7) P. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210). TARJETA INICIAL MODIFICACI N DE SITUACI N LEGAL, LABORAL O PERSONAL. RENOVACI N DE TARJETA DUPLICADO POR ROBO, EXTRAV O, DESTRUCCI N O INUTILIZACI N. SITUACI N EN ESPA A. Estancia por estudios, investigaci n-formaci n, intercambio, pr cticas o voluntariado Residencia temporal y trabajo por cuenta propia Familiar de Titular de autorizaci n de estancia de larga duraci n Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios Residencia temporal no lucrativa Residencia temporal con excepci n de la autorizaci n de trabajo Residencia temporal por reagrupaci n familiar Residencia temporal por circunstancias excepcionales Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales Residencia temporal y trabajo para investigaci n Residencia de larga duraci n Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE.

3 Residencia de larga duraci n-UE. Residencia temporal y trabajo de duraci n determinada Autorizaci n de trabajo transfronterizo Otros .. (especificar). NO CONSIENTO la consulta sobre mis DATOS y documentos que se hallen en poder de la Administraci n (en este caso, deber n aportarse los documentos correspondientes) (8). P.. , a .. de .. de . FIRMA DEL SOLICITANTE ( o REPRESENTANTE legal, en su caso). DIRIGIDA A . C digo DIR3 .. PROVINCIA EX - 17. Nombre y apellidos del titular . ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobaci n o consulta FECHA DE. DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACI N PRESENTACI N. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta 1.

4 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. EX - 17. INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N. RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA. SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO. (1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa). (3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor .. (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos.

5 Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Hacienda y Administraciones P blicas ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a EFECTOS de notificaciones o, en su defecto, al 11TU U11T. solicitante. para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el U. apartado domicilio a efecto de notificaciones . U. Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo).

6 Cuando tenga una notificaci n pendiente. (7) Marque la opci n que corresponda. (8) Los interesados no est n obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administraci n o que hayan sido ya aportados anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deber enumerar en el anexo I los documentos en cuesti n. Se presumir que esta consulta es autorizada, salvo que conste su oposici n expresa, debiendo cumplimentar el anexo II. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS.)

7 INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: 11TU U11T. 11TU U11T. Seg n el art. L. O. 15/1999, se informa que los DATOS que suministren los interesados necesarios para resolver su petici n se incorporar n a un fichero cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante los organismos mencionados Los modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n.

8 Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social 11TU U11T. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA. EX - 17.