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1 Solicitud de autorizaci n de residencia temporal y trabajo por cuenta ajena (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-03 1) DATOS DEL TRABAJADOR/A PASAPORTE - - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo(1) H M Fecha de nacimiento(3) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(2) S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) S NO Hijas/os a cargo en edad de escolarizaci n en Espa a 2) DATOS DE EMPLEADOR/A Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Actividad(5) Ocupaci n(6)
2 Domicilio Cl/Pl N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA Solicitud (7) Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 4)
3 DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (8) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A.
4 C digo PROVINCIA ..EX - 03 Nombre y apellidos del 5) TIPO DE AUTORIZACI N SOLICITADA(9) INICIAL Supuestos espec ficos de exenci n de la situaci n nacional de empleo del art. 40 LO 4/2000(10) Ocupaci n de dif cil cobertura seg n Cat logo SPEE Oferta gestionada en Servicio P blico de Empleo Razones de inter s econ mico, social o laboral, investigaci n, desarrollo o docencia o artistas de especial inter s cultural (art. ) Familiar de titular/tr mite de autorizaci n de residencia y trabajo actividades de especial inter s (art. ) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia (art. ) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia al llegar a los 18 a os (art.
5 Titular de autorizaci n de estancia por estudios, investigaci n o pr cticas que cesa en tal condici n (art. 199) Titular de autorizaci n de residencia / residencia y trabajo previa que cesa en tal condici n (arts. 200, 202) Nacionales afectados por Instrucciones dictadas por Consejo de Ministros (DA 1 .4) Nacionales y familiares acogidos a Convenios/Acuerdos internacionales, multilaterales o bilaterales Titular de autorizaci n de residencia de b squeda de empleo (DA 17 Ley 14/2013) (especificar) 1 RENOVACI N 2 RENOVACI N Titular de autorizaci n de residencia temporal y trabajo cuenta ajena inicial/renovada (art.)
6 71) Otros ..(especificar) MODIFICACI N De empleador, por fallecimiento o desaparici n del mismo (art. RD) De empleador, con comunicaci n previa de imposibilidad de inicio de la relaci n laboral (art. RD) De ocupaci n (art. ) De mbito territorial (art. ) De autorizaci n por cuenta propia a cuenta ajena (art. ) (especificar) COMPATIBILIDAD TITULAR de autorizaci n de residencia temporal y trabajo por cuenta propia (art. 201) (especificar) NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administraci n (en este caso, deber n aportarse los documentos correspondientes) (11).
7 , a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE Trabajador/a Empleador/a Representante legal EX - 03 Nombre y apellidos del ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobaci n o consulta DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACI N FECHA DE PRESENTACI N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ANEXO II.
8 Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EX - 03 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (3) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa) (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero (5) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construcci n, hosteler a, comercio, servicio dom stico, (6) Indique la ocupaci n del trabajador, por ejemplo.
9 Pe n agr cola, alba il, cocinero, dependiente, empleado de hogar, inform tico, m (7) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante (8) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento.
10 En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Hacienda y Administraciones P blicas ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones . Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente.
